高血压防治 社区常见问题与规范管理,教材说明,背景： 高血压防治讲过多次，相似培训众多 基础： 根据调查9个城市社区医生的疑虑和问题 形式： 病例讨论互动，解答疑虑 目的： 通过社区典型病例，解决社区医生在高血压诊治过程中存在的问题，剖析社区医生在高血压诊治过程中的疑虑 参考： 2014修订版中国高血压基层管理指南,主要内容,一、中国高血压基层管理指南要点二、初诊高血压患者的评估与诊治三、高血压的药物治疗和社区随访四、高血压急症的社区处理五、难治性高血压的社区诊治,一、2014年中国高血压基层管理指南的要点,中国国情和特点,发展中国家，经济发展不平衡，医疗资源不均衡 我国每年新增高血压1000万，现患高血压2.6亿 我国是脑卒中高发地区，脑卒中/心梗发病比例为 5 : 1。治疗高血压的主要目标是预防脑卒中 我国为高盐饮食人群（每人12克盐/日），高钠低钾是特点 高血压伴糖尿病、血脂异常的患者增多,（一）、 高血压检出,高血压常无症状，称“无声杀手” 建议成人每2年测血压一次；利用各种机会将高血压检出来 机会性筛查 重点人群筛查，35岁首诊测血压；高血压易患人群: BP130-139/85-89; 肥胖 血压测量标准化 推荐使用经国际标准认证合格的电子血压计,（二）、 诊断、评估 按患者的心血管危险绝对水平分层,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 2中 5高,图1 初诊高血压的评估干预流程,应该是140/90,血压测量与监测,基层以诊室血压为主 积极推荐家庭血压测量；记录多次血压测量的数值，平均值，交给医生参考 提倡无线网络化血压远程传输和管理 促进动态血压测量在高血压诊断、识别白大衣高血压或隐蔽性高血压、难治性高血压评估中的应用 国际标准：美国、英国、欧洲认证电子血压计,（三）、高血压治疗,长期坚持健康生活方式 坚持合理使用降压药治疗,健康生活方式的降压效果,常用降压药的种类,钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 利尿药 受体阻滞剂 低剂量复方制剂,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率 目标血压 一般高血压患者血压降至140/90 mmHg以下 老年高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下，如能耐受，可降至140/90mmHg以下 一般糖尿病、慢性肾脏病等高危患者血压可以低一点 冠心病患者DBP低于60mmHg时应谨慎降压 高血压是一种以血压升高为特征的心血管综合征，在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的危险因素，并处理存在的各种临床情况,降压联合治疗方案推荐,优先推荐 一般推荐 不常规推荐D-CCB+ARB 利尿剂+阻滞剂 ACEI+阻滞剂 D-CCB+ACEI 阻滞剂+阻滞剂 ARB+阻滞 ARB+噻嗪利尿剂 D-CCB+保钾利尿剂 ACEI+ARB ACEI+噻嗪利尿剂 利尿剂+保钾利尿剂 中枢作用药+阻滞剂 D-CCB+噻嗪利尿剂 D-CCB+阻滞剂 D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂； ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素受体拮抗剂。,联合降压治疗方案（范例）,方 价格低廉药物的组合方案 价格中等药物的组合方案C+D 尼群地平+HCTZ；硝苯地平+HCTZ 氨氯地平+阿米洛利*；非洛地平+HCTZC+A：尼群地平+卡托普利；尼群地平+依那普利 氨氯地平+替米沙坦；氨氯地平+培哚普利 硝苯地平+卡托普利；硝苯地平+依那普利 非洛地平+卡托普利；氨氯地平+贝那普利 尼群地平+氯沙坦； 氨氯地平+缬沙坦 拉西地平+卡托普利；氨氯地平+依那普利C+B： 尼群地平+阿替洛尔；硝苯地平+美托洛尔 氨氯地平+美托洛尔；拉西地平+美托洛尔D+A：吲达帕胺+卡托普利；氢氯噻嗪+依那普利 氢氯噻嗪+氯沙坦； 氢氯噻嗪+替米沙坦 氢氯噻嗪+缬沙坦； 吲达帕胺+培哚普利HCTZ：氢氯噻嗪,基层高血压降压药物选用参考方案（范例1） 1 级高血压：(低危),第一套选用方案 第二套选用方案 尼群地平10mg，每日2次 非洛地平缓释片5 mg， 每早1次 依那普利10mg，每日1次 美托洛尔缓释片47.5mg95mg,每日1次 硝苯地平1020mg，每日23次 氨氯地平2.55mg，每早1次 复方降压片12片，每日23次 贝那普利1020mg， 每日12次 珍菊降压片12片，每日23次 拉西地平4mg，每日1次 卡托普利12.525mgmg， 每23次； 硝苯地平缓释片 20mg 每日12次 降压0号 1片，每日1次； 氯沙坦50100mg，每日1次 氢氯噻嗪12.5mg， 每早1次； 缬沙坦80160mg，每日1次 吲达帕胺1.252.5mg 每日1次； 替米沙坦4080mg，每日1次 美托洛尔12.525mg，每日12次； 比索洛尔 2.55mg，每日1次 复方卡托普利12片，每日2次； 左旋氨氯地平2.5mg，每早1次硝苯地平控释片30mg，每日1次 第一套方案适用低收入患者,新增一个药物,（四）、高血压预防和教育 （推广中国高血压患者教育指南春雨计划）, 广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，预防高血压的发生； 倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压防治的知识和技能； 鼓励社区居民改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生。 易患高血压人群每6个月测血压一次。,（五）、高血压管理,1、患者自我管理 （1）.高血压患者自我管理是防控高血压的良好形式；患者要有主人翁意识，积极参加自我管理小组，学习高血压防治知识，交流经验，提高防治效果 （2）.中青年患者要加强高血压自我管理,2.家庭自测血压,（1）. 建议高血压患者定期进行家庭血压测量 （2）.推荐使用经国际标准认证的上臂式电子血压计；为保护环境，应逐步淘汰水银血压计 （3）.初诊或血压未达标及血压不稳定的患者，每日早晚各测1次，每次测量3遍；连续测量7天，取后6天血压的平均值作为治疗决策的参考 （4）.如血压达标且稳定的患者则每周自测1天，早晚各1次,三、高血压随访管理,一级管理 二级管理管理对象 血压已达标患者 血压未达标（140/90mmHg）患者 建立健康档案 立即 立即 非药物治疗 立即开始并长期坚持 立即开始并长期坚持 随访频率 3月1次 2-4周1次 药物治疗 维持药物治疗 保持血压达标原药基础上增加剂量；原方案基础上增加另外一种降压药开始 两药联合治疗或开始复方制剂；随访内容 血压、治疗措施、不良反应、其他危险因素干预,四、高血压基层管理流程图,要 点,检出评估诊断（推荐认证的电子血压计） 根据危险分层，决定起始药物治疗 治疗流程, 联合治疗方案， 基本药 血压目标：小于140/90 mmHg 根据血压达标与否，决定随访频率 患者自我管理、家庭血压、健康教育、健康处方,二、初诊高血压的评估与诊治,病例一,男性，50岁，发现血压升高一周 一周前单位体检测血压140/90mmHg，无任何不适；2天前本社区诊所测血压为140/96mmHg，现来复诊 体检：BP140/92mmHg，HR76次/分，律齐，BMI 25.1kg/m2 个人史：吸烟1包/天12年，不饮酒；经常熬夜，偶尔运动 高血压家族史:无,疑虑讨论,病史体检重点在哪里？ 该做哪些检查？,病史询问要注意哪些要点？,发病年龄，血压最高水平，降压药的使用 个人史：生活方式（饮食，酒，烟）体力活动 合并临床疾患：冠心病、脑血管病、外周血管病、糖尿病、脂质异常、睡眠呼吸暂停征、肾脏疾病史 家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、及其发病年龄 社会心理因素：家庭、工作、文化背景等,体格检查要点,正确测血压（双侧上臂），老年人、糖尿病患者要测坐位、立位血压 测身高、体重，腰围 心率、心律、大动脉搏动、大血管杂音（颈，腹，背部等）,实验室检查,常规项目 尿液分析（尿蛋白、尿常规） 血常规 血清生化 空腹血糖 血脂（血清总胆固醇、LDL-C、HDL-C、空腹血清甘油三酯） 肝肾功能 血清钾 心电图 眼底检查,实验室检查,选择性项目 超声心动图 餐后血糖、同型半胱氨酸 颈动脉彩超 尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查项目）胸片 脉搏波传导速度及踝臂指数,本例患者检查结果,血生化：肝肾功能正常，血尿酸523umol/L、Tch6.2mmol/L，TG2.3mmol/L，LDL-ch3.2mmol/L，HDL-ch1.08mmol/L，空腹血糖5.0mmol/L，尿蛋白（-） 心超：未见异常 颈动脉彩超：未见内膜增厚和粥样斑块 眼底:眼底动脉硬化I级,评估患者,是否可诊断为高血压？ 病史，体检，实检需要补充？ 需要排除继发性高血压吗？ 是否需要药物治疗？ 非药物治疗包括哪些内容？ 初诊健康教育的内容？,评估结果（一）,诊断：原发性高血压I级 中危,*危险因素：吸烟 ，血脂异常，早发心血管家族史，肥胖，缺乏体力活动,评估结果（二）,鉴别诊断：排除继发性高血压 肾脏疾病：水肿、蛋白尿/血尿、贫血等 原发性醛固酮增多症（原醛）：低血钾、血浆醛固酮和肾素活性测定 嗜铬细胞瘤：阵发性高血压+伴典型的嗜铬细胞瘤三联征即阵发性“头痛、多汗、心悸” 库欣综合征 ：向心性肥胖、性功能减退等,肾动脉狭窄：肾动脉杂音、肾血管彩超检查主动脉缩窄：双下肢血压明显低于上肢 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征：重度打鼾 药物性：激素、某些中枢神经类药物及中草药如甘草制剂等等,鉴别诊断（续）：,评估结果（三）,治疗方案：暂不需要药物治疗；随访血压,评估结果（四）,治疗方案：非药物治疗,评估结果(五),健康教育重点内容 高血压危害，尽早治疗可以预防心脑血管病的发生 高血压危险因素及危险因素控制 确诊高血压需做哪些检查 家庭自测血压的方法,中国高血压患者教育指南2013,家庭自测血压：可减少环境因素影响意义： 高血压诊断与治疗的参考信息评价疗效，调整治疗的参考依据提高患者治疗参与度与依从性 测定频率： 新诊断高血压患者 血压稳定达标者 血压波动未达标 高血压诊断参考标准：135/85 mmHg,家庭自测血压,社区医生常见疑虑,初次发现患者血压升高如何处理？ 哪些情况提示继发性高血压？ 社区初诊时哪些情况需要转诊？,1、社区初诊血压升高,轻、中度升高（血压升高但未达重度）：4周内重测2次，均达到高血压诊断标准，诊断为高血压；复测未达到诊断标准，则增加测血压次数，有条件者做动态血压或家庭血压测量。同时开始生活方式干预 重度升高（SBP180mmHg或DBP110mmHg）：安静休息，排除其他干扰，如复测仍重度升高，即诊断高血压，考虑转诊或启动治疗,