血脂异常及其治疗 DYSLIPIDEMIA AND THERAPY,主要内容,临床基础 血脂异常的治疗 血脂异常的治疗原则 治疗性生活方式改变（TLC） 血脂异常的药物治疗 临床上可供选用的调脂药物 调脂药物的合理应用,9/23/2011,2,血脂异常的临床基础,血脂异常的概念 血脂与脂蛋白的分类及临床意义 血脂异常的危害，调节血脂的意义 血脂异常的分型，病因，检出，表现,9/23/2011,3,血脂异常现状,我国18岁及以上成人血脂异常患病率为18.6% ;1844岁、4559岁和60岁人群的患病率分别为17.0%、22.9%和23.4%; 男性为22.2% ,女性为15.9 %; 城市为21.0% ,农村为17.7%。,9/23/2011,4,赵文华, 张坚, 由悦等.中国18岁及以上人群血脂异常流行特点研究J.中华预防医学杂志,2005,39(5):306-310.,血脂异常DYSLIPIDEMIA,血脂异常（Dyslipidemia），指血浆中一种或多种脂质成分的增高或降低、脂蛋白量和（或）质的改变等，主要表现为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高密度脂蛋白水平低下或脂蛋白代谢紊乱。,9/23/2011,北京大学药学院-聂,5,血脂异常DYSLIPIDEMIA,脂质不溶或微溶于水，在血浆中必需与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在 血脂异常实际上表现为脂蛋白异常血症（Dyslipoproteinemia）,9/23/2011,北京大学药学院-聂,6,脂蛋白（LIPOPROTEIN）,9/23/2011,北京大学药学院-聂,9,脂蛋白的分类,应用超速离心法将脂蛋白分为六大类： 乳糜微粒（CM） 极低密度脂蛋白（VLDL） 中密度脂蛋白（IDL） 低密度脂蛋白（LDL） 脂蛋白(a) （Lp(a)） 高密度脂蛋白（HDL）,9/23/2011,北京大学药学院-聂,10,脂蛋白的分类,9/23/2011,北京大学药学院-聂,11,脂蛋白的分类,9/23/2011,北京大学药学院-聂,12,脂蛋白的主要特性,9/23/2011,北京大学药学院-聂,13,胆固醇逆转运,血液中胆固醇60%在LDL内,血脂异常的危害,血脂异常在动脉粥样硬化（AS）的发生发展及其引起的心血管事件（CVE）中起非常重要的作用 列队研究表明，血清总胆固醇（total cholesterol, TC）或低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoproten-cholesterol, LDL-C）升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。,9/23/2011,北京大学药学院-聂,14,Wu YF, Liu XQ， Li X, et al. for the USA-PRC collaborative study of cardiovascular and cardiopulmonary epidemiology research group and the China multi center collaborative study of cardiovascular epidemiology( China MUCA) research group.Estimation of 10-Year risk of fatal and nonfatal ischemic cardiovascular diseases in Chinese adults, J. Circulation, Nov.21,2006:2215-2225.,血脂水平与冠心病患病风险相关性,Crundy SM，Cleeman JI, Merz CN, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation, 2004, 110:227-239.,9/23/2011,北京大学药学院-聂,15,血脂异常的分型,按血脂异常的表型分型（WHO分型法） 按临床简易分型 按病因分类,9/23/2011,北京大学药学院-聂,16,血脂异常的分型,按血脂异常的表型分型（WHO分型法）,9/23/2011,北京大学药学院-聂,17,血脂异常的分型,按临床简易分型,9/23/2011,北京大学药学院-聂,18,血脂异常的分型-病因,原发性血脂异常： 家族性高胆固醇血症 家族性apoB缺陷症 家族性混合性血脂异常 家族性异常-脂蛋白血症 多基因家族性高胆固醇血症 家族性脂蛋白(a)血症 家族性高甘油三酯血症,9/23/2011,北京大学药学院-聂,19,血脂异常的分型-病因,继发性血脂异常 继发于某些疾病： 糖尿病 肝脏疾病 肾脏疾病 甲状腺疾病 环境因素： 饮酒、肥胖及生活方式等,9/23/2011,北京大学药学院-聂,20,血脂异常的检出,建议20岁以上成年人至少每5年测量1次空腹血脂：包括TC，LDL-C，HDL-C和TG； 缺血性心血管病及其高危人群应每36个月测定1次血脂； 因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时24小时内检测血脂,9/23/2011,北京大学药学院-聂,21,血脂异常的检出,受检者在血脂检查前的最后一餐，忌进高脂肪食物及饮酒，并应空腹12小时以上 首次检查发现血脂异常，应在23周内复查 复查仍属异常，可确立诊断,9/23/2011,北京大学药学院-聂,22,血脂异常重点检测对象,已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化疾病者 有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 有冠心病或周围动脉粥样硬化疾病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者 有黄色瘤或黄疣者 有家族性血脂异常者建议40岁以上男性和绝经期后女性每年均应进行血脂检查,9/23/2011,北京大学药学院-聂,23,血脂水平分层标准,LDL-C浓度通过Friedewald公式计算得到： LDL-C(mg/dl)=TC-(HDL-C+TG/5) LDL-C(mmol/l)=TC-(HDL-C+TG/2.2),9/23/2011,北京大学药学院-聂,24,血脂异常的临床表现,许多患者无任何症状和异常体征，往往在血液生化检验时被发现。 并发高血压、糖尿病、动脉硬化等 多伴有脂肪肝和肥胖 角膜弓 脂血症眼底改变 化验值改变,9/23/2011,北京大学药学院-聂,25,TC或LDL-C升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一，对血脂异常的防治必须及早给予重视,血脂异常的治疗,血脂异常心血管病综合危险的评价,全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提 危险分层考虑因素： 冠心病及冠心病等危症 冠心病：急性冠状动脉综合征、稳定性心绞痛等。 冠心病等危症：非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险15%，包括: 有临床表现的冠状动脉以外的动脉粥样硬化; 糖尿病; 有多种危险因素，发生主要冠状动脉事件危险相当于已确诊冠心病，心肌梗死或冠心病死亡10年危险20%.,9/23/2011,北京大学药学院-聂,27,血脂异常心血管病综合危险的评价,危险因素 高血压 其他心血管危险因素： 年龄（男45岁，女55以上） 吸烟 HDL-C（120 Current Smoker,9/23/2011,北京大学药学院-聂,32,ATP Risk Estimator,Framingham points score,9/23/2011,北京大学药学院-聂,33,Framingham points score,血脂异常的治疗原则,9/23/2011,北京大学药学院-聂,34,血脂异常的治疗原则,基础措施：饮食治疗和改善生活方式 根据血脂异常的类型及治疗目的，选择合适的调脂药物 定期进行调脂疗效和药物不良反应监测,9/23/2011,北京大学药学院-聂,35,治疗性生活方式改变 (THERAPEUTIC LIFE-STYLE CHANGE, TLC),控制血脂异常的基本和首要措施 恰当的生活方式改变对多数血脂异常能起到与降脂药相近似的治疗效果 有效控制血脂同时可以有效减少心血管事件的发生,9/23/2011,北京大学药学院-聂,36,TLC主要措施,减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 选择能够降低LDL-C的食物（如植物甾醇、可溶性纤维） 减轻体重 增加有规律的体力活动 采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等。,9/23/2011,北京大学药学院-聂,37,肉（肥肉、内脏）、蛋、煎炸食品、奶油糕点,全谷类、水果、蔬菜,TLC实施方案,9/23/2011,北京大学药学院-聂,38,TLC实施方案,TLC达到满意疗效后，定期监测患者依从性： 第1年：每46个月随诊1次 以后：612个月随诊1次 加用药物治疗的患者，增加随访次数,9/23/2011,北京大学药学院-聂,39,TLC的治疗效果,依从性良好的情况下，可与他汀类药物媲美 具有更好的成本效果 对于缺血性心血管病的一级预防或二级预防，TLC均可作为血脂异常患者的首选治疗措施,9/23/2011,北京大学药学院-聂,40,血脂异常的药物治疗,血脂异常患者开始调脂治疗的时机与目标,9/23/2011,北京大学药学院-聂,42,血脂水平升高,血脂水平升高,血脂水平 边缘升高,血脂水平升高到 一定水平,血脂水平 不要升高,血脂控制 在正常水平,血脂控制在 相对较低水平,血脂控制在 低水平,积极监控血脂水平 （TC160mg/dl，LDL-C 100mg/dl ）,更加积极地监控血脂水平（ TC120mg/dl，LDL-C 80mg/dl ）,更加积极地监控血脂水平（ TC160mg/dl，LDL-C 80mg/dl ）,心血管病的危险性越高，采取的降脂治疗策略更积极,思考,案例1和案例2的患者是否需要药物治疗？ 案例1和案例2的患者的调脂治疗目标值？,9/23/2011,北京大学药学院-聂,43,临床上可供选用的调脂药物,9/23/2011,北京大学药学院-聂,44,他汀类（Statins）,贝特类（Fibric acids）,烟酸类（Nicotinic acid）,胆酸螯合剂/树脂类（Resins）,胆固醇吸收抑制剂（依折麦布Ezetimibe ）,其他类（3脂肪酸等）,主要降低血中胆固醇的药物,胆酸螯合剂（树脂类） 考来烯胺、考来替泊等,9/23/2011,