失眠之中醫面面觀,台中慈濟醫院 中醫部 陳建仲,失眠的簡介,失眠簡而言之就是個體有無法獲得適量睡眠的障礙，這個定義所含蓋的範圍較廣 由於指涉一種持續的狀態，可以排除那些偶而睡不好一過性的情形 國外的流行病學調查：百分之二十至三十的成年人有睡眠問題，老年人甚至高達百分之三十五,依美國精神疾病診斷準則第四版 (DSM-IV) 所定義: 失眠至少持續一個月以上，而其失眠並非由其他的精神疾患、身体的疾病、物質藥物使用、或其他特定的睡眠疾患所引發的為原發性失眠 精神生理性失眠(又叫學習性失眠)為原發性失眠中最重要的原因。,原發性失眠之定義,失眠之定義,傳統中醫對失眠的病名，包括不寐、目不暝、不得眠、不得臥不寐是指經常性睡眠減少的病證 輕者就寢後難以入眠，或時寐時醒，或寐候易醒，醒後難以再寐，甚者徹夜不眠 多夢、惡夢,中醫和睡眠有關的臟腑,心主神明 魂(肝)、神(心)、意(脾)、魄(肺)、志(腎) 心藏神、肝藏魂、血舍魂,6,睡眠的生理機轉,控制睡眠:下視丘 控制NREM和REM睡眠: 橋腦網狀結構 神經傳導物質: acetylcholine, 5-hydroxytryptamine, serotonine and norepinephrine 睡眠周期由刺激性和抑制性的神經傳導物質互相控制，睡眠時網狀活化系統的神經元因為休息，所以會慢慢活躍起來，而睡眠中樞的抑制神經元因為活動過度而慢慢鈍化,造成失眠的原因,在西醫的精神官能症、更年期症候群等病，常會發生失眠的情形 而中醫則認為，睡眠是由人的心神所主導，當陽氣由動轉靜時，則呈入睡狀態；反之，若陽氣由靜轉動時，則為清醒狀態一個人能夠正常的睡眠作息，乃是人體陰陽之氣能自然而有規律的轉化所致；若這種規律一旦被破壞，就可能導致失眠的發生,7,睡眠生理學,人受氣於穀，穀入於胃，以傳與肺，五藏六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環無端靈樞營衛生會陽主晝，陰主夜。故衛氣之行，一日一夜五十周於身，晝日行於陽二十五周，夜行於陰二十五周，周於五臟。是故平旦陰盡，陽氣出於目，目張則氣上行於頭靈樞衛氣行,9,營衛失度、陰陽失調,夫衛氣者，晝日常行於陽，夜行於陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤靈樞大惑論衛氣不得入於陰，常留於陽，留於陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹻盛，不得入於陰，則陰氣虛，故目不瞑矣靈樞大惑論,癲狂之病因：陰陽失調,歷代醫家認為陰陽的盛衰，是癲狂證的主要因素 機體陰陽平衡失調，不能互相維繫，以致陰虛於下，陽亢於上，心神被擾，神明逆亂而發癲狂 素問生氣通天論：陰不勝其陽，則脈流薄疾，病乃狂。 素問宣明五氣論篇：邪入於陽則狂，邪入於陰則痺，搏陽則為癲疾。 難經二十難：重陽者狂，重陰者癲 諸病源候論風狂病候：氣並於陽則為狂發,營衛不和,營在脈中，衛在脈外 陰陽不調和 營：陰 衛：陽 免疫力和循環功能 衛：衛外功能，皮膚功能、排汗調節 營：營養成分，血液循環,12,臟腑功能失調,正邪從外襲內，而未有定舍，反淫於臟，不得定處，與營衛俱行，而與魂魄飛揚，使人臥不得安而喜夢靈樞淫邪發夢老者之氣血虛，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑 靈樞營衛生會帝曰：善。人有臥而有所不安者何也。 歧伯曰：藏有所傷，及精有所之寄則安，故人不能懸其病也素問病能論篇,不寐之歷史沿革,靈樞大惑論：衛氣不得入於陰，常留於陽。留於陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛；不得入於陰則陰氣虛，故目不暝矣。 靈樞邪客篇：補其不足，瀉其有餘，調其虛實，以通其道而去其邪，飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至。 靈樞營衛生會篇：老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不暝。,不寐之歷史沿革,難經四十六難的觀點和內經相似 傷寒論辨少陰病脈證並治：少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。 少陰病熱化傷陰後的陰虛火旺證 金匱要略血痺虛勞病脈證並治：虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。 虛勞病虛熱煩躁的不寐證,不寐之歷史沿革,諸病源候論大病後不得眠候：大病之後，藏府尚虛，營衛不和，固生於冷熱。陰氣虛，衛氣獨行於陽，不得入於陰，故不得眠。若心煩不得眠者，膽熱也。若但虛煩而不得眠者，膽冷也。 臟腑機能失調和營衛不合是不寐的主要病機所在 王焘外台秘要傷寒不得眠方四首：雖復病後仍不得眠者，陰氣未復於本故也。,不寐之歷史沿革,孫思邈千金翼方卷一中劑載了丹砂、琥珀等一些重鎮安神藥，以及在半夏沭米湯基礎上，擬選溫膽湯等治療大病後虛煩不眠,不寐之歷史沿革,宋許叔微普劑本事方卷一：平人肝不受邪，故臥則魂歸於肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂陽若離體也。 肝經血虛，魂不守舍，影響心神不安而發生不寐 創製真珠圓以育陰潛陽 服藥方法上，提出日午夜臥服的觀點,不寐之歷史沿革,明張介賓景岳全書不寐：不寐證雖病有不一，然唯知邪正二字盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳；有邪者多實證，無邪者皆虛證。 飲濃茶則不寐，而濃茶以陰寒之性，大制元陽，陽為陰抑，則神索不安，是以不寐也。 治療方面，根據不同證候，治則和方藥分別不同,不寐之歷史沿革,明李中梓醫宗必讀不得臥：愚按內經及前哲諸論，詳考之而知不寐之故，大約有五：一曰氣虛，六君子湯加酸棗仁、黃耆；一曰陰虛，血少心煩，酸棗仁一兩，生地黃五錢，米二台，煮粥食之；一曰痰滯，溫膽湯加南星、酸棗仁、雄黃末；一曰水停，輕者六君子湯加菖蒲、遠志、蒼朮，重者控涎丹；一曰胃不和，橘紅、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之類。大端雖五，虛實寒熱，互有不齊，神而明之，存乎其人耳。,不寐之歷史沿革,明戴元禮證治要訣虛損門：年高人陽衰不寐 不寐和陽虛有關 清馮氏錦囊卷十二雜證方脈不寐合參：壯人腎陰強盛則睡沉熟而長，老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知。 青年人及老年人睡眠狀態不同 不寐與腎陰盛衰有關,不寐之歷史沿革,林珮琴類證治裁、沈金鰲雜病源流犀燭、程國彭醫學心悟、葉天士臨證指南醫案、唐容川血證論等，都以內、難、傷寒、金匱等理論為指導，結合歷代醫家的觀點及自己的臨床經驗，對不寐的病因、病機、治法、發藥等方面，都有所發揮,不寐之範圍,西醫學的神經官能症、更年期綜合徵等可參考本內容辨證論治 由於其它並症影響睡眠者，不在此範圍,一、次發於精神疾病的失眠 焦慮、憂鬱、適應障礙常是失眠的主因，而內因性的嚴重精神病，如精神分裂症、躁鬱症等也常造成失眠。 二、次發於身體疾病的失眠 很多身體疾病會影響睡眠，最常見的是疼痛，如頭痛、胃痛、心絞痛、關節痛等，這些疼痛性的疾病常讓病人痛得睡不著，或半夜痛醒。心臟衰竭、呼吸道疾病、肥胖的病人則常因呼吸困難而醒來。甲狀腺功能異常、腎功能異常、巴金氏症等疾病也常伴隨失眠。另外某些特殊的睡眠疾病，如睡眠呼吸暫停症也是以失眠為主要表現,從病因學上失眠之分類,三、藥物引起的失眠 藥物或食物亦會造成失眠，常見的如酒精、含咖啡因的飲料、呼吸道擴張劑、類固醇、某些降血壓藥等。 四、原發性失眠 除了前述諸多因素外，還有些人的失眠是找不出任何原因的，這一類稱之原發性失眠,從病因學上失眠之分類,從中醫觀點失眠之病因,造成失眠的原因可分成外感和內傷兩方面 由外感病引起者，主要見於各種熱病過程 內傷引起者多由於情志所傷、心虛膽怯、思慮過度、飲食不節或先天稟賦不足等不同因素，導致使心、肝、膽、脾、胃、腎等臟腑功能失調，進而造成心神不寧而成本病,失眠之病因病機,七情所傷 暴受驚恐 思慮勞倦太過 飲食不節 稟賦不足,七情所傷,過喜過怒過思或過悲等情志上的狀態往往耗損五臟的精氣使臟腑功能失調其中以肝火和心火最易擾動心神而造成失眠情志不遂，肝氣鬱結，鬱而化火，邪火擾動心神，神不得安而致不寐 或心火素盛，稍有怫鬱，心火擾動心神而不寐,暴受驚恐,若平時心氣素虛之人遇事易驚或突遭驚嚇會造成神魂不安終日惕惕而導致失眠心膽虛怯或暴受驚駭，神魂不安，善驚易恐，以致夜不能寐或夜寐不酣 雜病源流犀灼不寐多寐源流：有心膽俱怯，觸事易驚，夢多不祥，虛煩不寐者。,思慮勞倦太過,勞心太過會造成心血耗損思慮傷脾影響脾的運化功能會導致營血不足產後失血過多或久病血虛等都會因為氣血不足無以奉養心神導致心神不安而造成失眠思慮勞倦太過，損傷心脾，心傷則心血暗耗，神不守舍 脾傷則無以生化精微，營血虧虛不能奉養於心 久病血虛、產後失血、年邁血少，易令心血不足，心失所養，以致心神不安則不寐,飲食所傷,在素問逆調論中指出胃不和則臥不安若飲食不消化停滯在腸胃或因腸中燥熱都會引起胃氣升降失常陽氣浮越於外而造成失眠飲食不節，脾胃受傷，或積為痰熱，壅遏於中，胃氣失和，陽氣浮越於外而臥寐不安 張氏醫通不得臥：脈滑數有力不得眠者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也,稟賦不足,稟賦不足、房勞過度或久病之人，腎陰耗傷，不能上奉於心，水不濟火，心火獨亢 或五志過極，心火內熾不能下交於腎，心腎不交 或肝腎陰虛，肝陽偏盛，相火上亢，心火盛則神動，腎陰虛則志傷，心腎失交而神志不寧，因此不寐 景岳全書不寐：真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳。,失眠診斷的辨證要點,辨受病臟腑的不同 辨臨床表現的不同,失眠之辨證要點 -辨受病臟腑之不同,若有不思飲食，或食慾減退，口淡無味，飯後覺胃脘脹悶，腹脹，便溏，面色萎黃，四肢困乏，或噯腐吞酸等，多屬脾胃病變 兼有多夢、頭昏、頭痛、健忘等症狀者，則病在心,失眠之辨證要點 -辨臨床表現之不同,輕者少眠或不眠，重者徹夜不眠 輕者數日即安，重者數月不解，甚者衝黏不眠，最常見者為入睡困難,失眠之辨證要點 -辨臨床表現之不同,如患者雖能入睡，但睡間易醒，醒後不易再者者，多係心脾兩虛 心煩失眠，不易入睡，心悸，口舌潰爛，半夜口乾者，多係陰虛火旺 入睡後易於驚醒，平日善驚，易怒，常嘆息者，多為心膽虛怯或血虛肝旺,失眠之中醫內科治療,失眠之治療原則,注意調整臟腑氣血陰陽 強調在辨證論治的基礎上施以安神鎮靜 注重精神治療的作用,注意調整臟腑氣血陰陽,失眠主要由於臟腑陰陽失調，氣血不和，所以用藥治療的原則，應看重在調治所病臟腑及其氣血陰陽 補益心脾、滋陰降火、交通心腎、疏肝養血、益氣鎮驚、化痰清熱、和胃化滯 補其不足，瀉其有餘，調其虛實，使氣血調和，陰陽平衡，臟腑的功能得以恢復正常,強調在辨證論治的基礎上施以安神鎮靜,失眠的關鍵在於心神不寧，故安神鎮靜為治療失眠的基本法則 必須在平衡臟腑陰陽氣血，也就是辨證論治的基礎上進行，離開此法則，即影響療效 安神的方法，有養血安神、清心安神、育陰安神、益氣安神、鎮肝安神，以及安神定志等不同，可以隨證選用,安神藥,安神藥可分為重鎮安神和滋養安神 重鎮安神藥：朱砂，磁石，琥珀，龍骨，牡蠣，珍珠粉等，適用心火獨盛或肝陽上亢的失眠 滋養安神藥：酸棗仁，柏子仁，五味子，茯神，遠志，夜交藤，合歡花，小麥等，適用於心肝陰血不足，心神失養或虛陽上擾所致的失眠,治療失眠方劑配伍規律探析 中華中醫藥學刊 第25卷第6期 于川,注重精神治療的作用,消除顧慮及緊張情緒，保持精神舒暢，在治療中有重要作用，特別是因情志不疏或緊張而造成的失眠 精神治療更有其特殊的作用,失眠的辨證論治,失眠辨證論治簡表 實證,硃砂安神丸,蘭室秘藏 黃連、硃砂、生地黃、當歸、炙甘草 證型：心火熾盛 主症：心煩不寐，躁擾不安，口乾舌燥，小便短赤 兼症：口舌生瘡，舌尖紅，苔薄黃 病機：心火素盛，或因外邪內擾心神 治則：瀉心火，安神寧心,龍膽瀉肝湯,蘭室秘藏 龍膽草、黃芩、梔子、柴胡、木通、澤瀉、車前子、當歸、生地黃、甘草 證型：肝鬱化火 主症：急躁易怒不寐，頭暈頭脹，口苦 兼症：多夢，目赤耳鳴，便秘溲赤，脈弦數 病機：情志不遂，肝鬱化火，上擾心神 治則：清肝瀉火，鎮心安神,