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,妇产科学(第7版) 配套课件,普通高等教育“十一五”国家级规划教材 卫生部“十一五”规划教材 全国高等医药教材建设研究会 全国高等学校教材 供基础、临床、预防、口腔医学类专业用,2,第三十四章 妊娠滋养细胞疾病 Gestational Trophoblastic Disease, GTD,编者:谢 幸(浙江大学医学院),3,妊娠滋养细胞疾病,分类 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌(绒癌) 胎盘部位滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞肿瘤,4,第一节 葡萄胎 Hydatidiform Mole,5,葡萄胎,定义:也称水泡状胎块(hydatidiform mole) 因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿,而形成大小不一的水泡,水泡间借蒂相连成串,形如葡萄得名 分类 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎,第一节 葡萄胎,6,发病相关因素,完全性葡萄胎 地域差异 (种族因素) 营养状况与社会经济因素 年龄 前次妊娠有葡萄胎史 部分性葡萄胎 尚不完全清楚,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,第一节 葡萄胎,7,完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较,第一节 葡萄胎,8,临床表现,随着超声检查和HCG测定的广泛应用,典型症状的葡萄胎越来越少见,典型症状 停经后阴道流血 子宫异常增大、变软 妊娠呕吐 子痫前期征象 卵巢黄素化囊肿 腹痛 甲状腺功能亢进征象,第一节 葡萄胎,9,葡萄胎排空后HCG的消退规律,首次降至阴性的平均时间大约为9周 最长不超过14周 葡萄胎排空后HCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤 高危因素有 HCG100,000U/L 子宫明显大于相应孕周 卵巢黄素化囊肿直径6cm 年龄40岁和重复葡萄胎,第一节 葡萄胎,10,诊 断,症状 体征 辅助检查 超声检查 绒毛膜促性腺激素(HCG)测定 根据动态变化或结合超声作出诊断,第一节 葡萄胎,11,诊断,流式细胞测定 : 确定二倍体或三倍体 其他: 胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾功能等 组织学诊断是葡萄胎的确诊方法,第一节 葡萄胎,12,鉴别诊断,流产 双胎妊娠 羊水过多,第一节 葡萄胎,13,处理(清宫),一经确诊,应及时清宫 有严重并发症或合并症时先对症处理,稳定病情 首选吸刮术 ,在手术室内由有经验的医生操作,避免穿孔 在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素 每次刮出物,必须送组织学检查,第一节 葡萄胎,14,处 理,卵巢黄素化囊肿:一般不作处理 预防性化疗: 不作常规推荐,不能替代随访 适用于有高危因素且随访困难者 子宫切除术: 适用于年龄较大、无生育要求者 不能预防子宫外转移和替代随访,第一节 葡萄胎,15,随 访,对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义 随访内容 HCG定量测定 注意有无异常阴道流血等症状 妇科检查 定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT 避孕:时间一年;避孕套或口服避孕药,第一节 葡萄胎,16,HCG随访,葡萄胎清宫后每周一次,直至连续3次正常,然后每个月一次持续至少半年 此后可每半年一次,共随访2年 国外也推荐每2个月一次,共随访1年,第一节 葡萄胎,17,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤Gestational Trophoblastic Neoplasia, GTN,18,妊娠滋养细胞肿瘤,60%继发于葡萄胎 30%继发于流产 10%继发于足月妊娠或异位妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,19,侵蚀性葡萄胎病理特征,大体观:子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织 镜下: 侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似,可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良 但绒毛结构也可退化,仅见绒毛阴影,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,20,绒癌病理特征,大体观: 肿瘤常位于子宫肌层内,无固定形态,伴出血坏死 镜下特点: 细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构,成片高度增生,大片出血坏死,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,21,临床表现(无转移),不规则阴道流血 子宫复旧不全或不均匀性增大 卵巢黄素化囊肿 腹痛 假孕症状,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,22,临床表现(转移性),原发灶症状 转移灶症状 肺转移 常见 阴道转移 第二常见 肝,脑转移 主要致死原因 其他:脾、肾、膀胱、消化道、骨等,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,23,临床诊断,症状和体征 葡萄胎排空后或流产 足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血 和(或)转移灶及其相应症状和体征 应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,24,临床诊断,血HCG测定 葡萄胎后GTN主要的诊断依据 葡萄胎后诊断标准 HCG测定4次呈平台状态( 10),并持续3周或更长时间,即1,7,14,21日 HCG测定3次升高(10),并至少持续2周或更长时间,即1,7,14日 HCG水平持续异常达6个月或更长排除妊娠物残留或再次妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,25,临床诊断,非葡萄胎后GTN诊断标准足月产、流产和异位妊娠后HCG 4周以上血HCG仍持续高水平,或一度下降后又上升排除妊娠物残留或再次妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,26,临床诊断,胸部X线摄片:肺转移 CT :较小病灶的肺转移、脑转移 磁共振检查:肝、脑转移 超声检查:子宫原发病灶、盆腔转移,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,27,组织学诊断,侵蚀性葡萄胎: 在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影 绒癌: 成片滋养细胞浸润及坏死出血,但未见绒毛结构 组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,28,妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期 (FIGO, 2000年),第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,29,改良FIGO预后评分系统 (FIGO, 2000年),* 预后评分总分6分为低危,7分为高危,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,30,治疗原则,以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗 根据预后评分,结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况,制定合适的治疗方案,以达到分层和个体化治疗,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,31,治 疗,(1)化疗 低危患者首选单一药物化疗 高危患者首选联合化疗,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,32,推荐常用单药化疗药物及其用法,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,33,联合化疗方案及用法,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,34,联合化疗方案及用法(续),第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,35,化疗疗效评估,每一疗程结束后 每周一次测定血HCG,结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查 在每疗程化疗结束至18日内,血HCG下降至少1个对数称为有效,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,36,化疗毒副反应防治,毒副反应: 依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等 防治: 化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查 了解骨髓及肝肾功能,用药期间严密观察,注意随访及时处理,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,37,化疗停药指征(低危GTN),HCG每周测定一次,连续3次阴性后至少给予一个疗程化疗 对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予23个疗程的化疗,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,38,化疗停药指征(高危GTN),首选推荐: 持续到HCG阴性、症状体征消失和原发和转移灶消失, 再巩固23个疗程方可停药 对有良好依从性的患者,在充分知情前提下,推荐FIGO建议: HCG阴性后继续化疗3个疗程,其中第一疗程必须为联合化疗,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,39,手术治疗,主要作为辅助治疗 对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用,在一些特定的情况下应用,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,40,手术治疗,全子宫切除术: 对无生育要求的低危无转移患者,初次治疗时首选,并在术中给予单药辅助化疗 对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基础上手术,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,41,手术治疗,病灶剜出术: 适用有生育要求的年轻妇女,血HCG水平不高,单个耐药病灶及无子宫外转移灶 肺切除术: 多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,42,治 疗,放射治疗 主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶 耐药复发病例的治疗 预防:治疗前准确临床分期,分层治疗,减少耐药和复发 化疗:二线联合方案,如EP-EMA,BEP等 综合治疗和探索新的治疗手段,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,43,随访,严密随访,内容同葡萄胎 第1次在出院后3个月,然后每6个月1次至3年, 此后每年1次直至5年,以后可每2年1次 FIGO推荐: IIII期随访1年,IV期2年 随访期间应严格避孕,一般于化疗停止12个月才可妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,44,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤 Placental site trophoblastic tumor, PSTT,45,概念,起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤 临床罕见,多数预后良好,但少数可发生转移,预后不良,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,46,病理,大体观: 肿瘤可突向宫腔的息肉样组织; 可局限于子宫肌层内,界限清楚; 也可呈弥漫性浸润、甚至子宫外扩散。肿瘤切面呈黄褐色或黄色 镜下: 肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成,无绒毛结构 免疫组化: HCG 和 HPL 阳性,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,47,临床表现,发生于生育期年龄,可继发于足月产、流产和葡萄胎,但后者相对少见,偶尔合并活胎妊娠 症状: 闭经后不规则阴道流血或月经过多 体征:子宫均匀性或不规则增大,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,48,临床表现,仅少数病例发生子宫外转移 受累部位包括肺、阴道、脑、肝、肾及盆腔和腹主动脉旁淋巴结,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,49,辅助检查,血-HCG: 多数阴性或轻度升高 与肿瘤负荷不成比例,无评估预后的价值 HPL: 一般为轻度升高或阴性 超声检查: 缺乏特异性,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,50,组织学诊断,确诊依据 大多靠手术切除标本作出诊断,偶可通过刮宫标本,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,51,临床分期,可采用FIGO分期中的解剖学分期 预后评分系统不适用于PSTT 预后相关高危因素: 肿瘤细胞有丝分裂指数5个/10HPF 距先前妊娠时间2年 有子宫外转移病灶,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,52,处 理,手术:首选 全子宫切除及双侧附件切除术 年轻妇女病灶局限于子宫、卵巢外观正常可保留卵巢 术后辅助性化疗: 仅限于有高危因素者 首选方案为EMA-CO,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,53,随 访,同其他滋养细胞肿瘤随访,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,54,Thanks for Your Attention,第七版妇产科学配套课件 主编:乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文,54,THANKS FOR YOUR ATTENTION,妇产科学(第 7版) 配套课件 主编:乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄文,
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