支气管哮喘,主查人：张盼盼 张会 指导老师：陈琳芳,教学查房,简要病史,患者845床，孙爱勤，女性，45岁，主诉 ：发作性咳嗽，气喘3年，再发1天。患者3年前无明显诱因下出现发作性咳嗽气喘，伴咳嗽，胸闷，咳少量白黏痰，闻及刺激性气体后即感胸闷气喘，伴流涕，打喷嚏，无胸痛，无痰中带血，无低热盗汗，至当地医院就诊，诊断“哮喘”，予抗感染，扩张支气管，化痰止咳治疗后缓解，平时气喘胸闷发作时使用“舒利迭50/500ug吸每天两次，”信必可都保2吸每天2次“，不间断口服”强的松片“，具体不详，症状偶有发作。1天前再次出现阵发性咳嗽，较剧，少痰，伴胸闷，气喘，喉间喘鸣，夜间不能平卧，无发热，无胸痛，无大汗淋漓，无端坐呼吸。今来我院就诊，为进一步系统诊治，门诊于2013-09-26 15:10收住入院。 患者病来精神软，胃纳一般，睡眠欠佳，二便无殊，体重无明显减轻。患者有“过敏性鼻炎”病史25年余，未规律用药。 既往史：既往 体质一般2011-12我院查胃镜示：十二指肠球部溃疡，浅表性胃炎伴胃窦糜烂。，否认高血压，糖尿病，心脏病等重大病史，否认脑心肝脾 肺肾等重大脏器疾病史，否认乙肝，结核等传染病史，否认重大外伤史，否认,手术史，否认输血史中毒史，患者诉：“氨茶碱静滴后全身皮疹，雾化吸入特布他林等药物后出现胸闷，气喘加重，顺尔宁口服后全身皮疹。”预防接种不详。 个人史：出生于河南省沈丘县，移居浙江嘉兴4年，初中文化，待业，否认疫区疫源接触史，否认烟酒药物等不良嗜好，饮食较为清淡，偏爱面食。否认毒物，放射性物质，粉尘接触史。 月经史：16岁初潮，周期30天，经期6天， 经量中等，颜色正常，无痛经，经期规律，白带量一般，性状无殊，无异常气味。否认绝经后异常阴道流血史。 婚育史：24岁结婚，否认近亲结婚，配偶体健，家庭关系和睦，3-0-0-3,现有二子一女，均体健。 家族史：父亲因肝癌已故，母亲健在，有一姐一弟，均体健,否认两系三代内家族性遗传性疾病史。否认家族中有传染病，类似疾病史。家庭经济条件一般，家属对疾病的期望值较高 入院诊断： 中医：哮病：热哮 西医：支气管哮喘急性发作期 过敏性鼻炎,9/23/2018,入院查体：,T36.9，P:100次/分，R：22次/分,BP:95/67 mmhg, spo2:93,患者入院后予肺病科级护理，普食，鼻导管2L/分，测血压每日两次，测spo2q6h，带氧雾化吸入治疗一天两次，补液，止咳化痰，护胃，激素药物等治疗，并完善相关检查。患者神志清，呼吸稍促，颌下及锁骨上浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，双侧扁桃体无肿大，颈软，甲状腺不大，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸运动对称，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，无湿罗音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾区叩痛阴性，双下肢不肿，观舌红，苔黄腻，脉滑，全身皮肤完整，情绪稍烦躁，高枕卧位休息。主诉：胸闷，气喘，活动后明显，偶有咳嗽，无痰，无头晕头痛，相关宣教已做。 辅助检查： 血常规示：白细胞11.11109/L，中性粒细胞百分比67.3嗜酸性粒细胞百分比8.6%，血红蛋白147.2g/L，血小板计数311109/L. 血气分析：PH:7.35,PaCO2:43mmHg,PaO2:84mmHg,实际碳酸氢盐23.1mmol/L 胸部CT：两肺少许感染性病变可能，建议复查。 心电图示：窦性心律，肢体导联低电压，T波轻度改变 心超 左室舒张功能减低。 血凝分析，BNP， 血清肌钙蛋白，糖化血红蛋白，甲状腺功能，肺炎病原体阴性。免疫球蛋白E 238.5IU/ml.,【入院护理诊断】,P1：气体交换受损：与支气管痉挛、气道炎症、气道阻塞有关 P2：清理呼吸道无效：与无效性咳嗽、痰液粘稠、支气管痉挛和疲乏有关 P3: 活动无耐力：与缺氧、呼吸困难有关P4：知识缺乏：缺乏疾病相关知识P5:睡眠型态紊乱：与哮喘夜间发作，呼吸困难，焦虑有关。 P6：焦虑：与哮喘是慢性疾病且反复发作有关 P7：有营养失调的危险：与疾病长期消耗有关。 P8：潜在并发症：感染、消化道出血,自发性气胸、肺不张，肺气肿，慢阻肺，呼吸衰竭，药物不良反应。,护理措施,一般护理： 1、病人入院后，热情接待患者，介绍病区环境，经管医生，责任护士，嘱其避风寒，防外感。 2、提供安静、舒适，温度、湿度适宜的环境，保持空气流通，避免花草、地毯、皮毛、烟及尘埃飞扬的诱因。 3、安抚病人，防止情绪激动。根据病情提供舒适体位，如为端坐呼吸者提供桌椅，以作支撑，减少疲劳。 4、嘱其家属陪同在旁，协助做好生活护理。当出汗较多时，指导病人勤擦身，更换衣裤，保持皮肤干燥清洁。保证充分休息和睡眠。 5、避免穿大小不一的鞋子和长短不一的裤子，防滑防跌倒。衣着宜宽松、柔软，不要穿过紧的鞋子，避免穿紧身衣，睡眠时宜拉起床栏，改变体位时动作宜缓慢，做好安全的防护。注意口腔等个人卫生。,饮食护理： 给予营养丰富、高维生素、高热量，清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，避免使用生，冷，硬，辛辣刺激之物。避免使用鱼、蛋等可能诱发哮喘的食物。鼓励病人饮水，饮水量2500mld。以补充丢失的水分，稀释痰液。告知病人多吃蔬菜水果等粗纤维食物，保持大便通畅，防止便秘。,用药护理 向哮喘病人及其家属阐明所用的每一种药的药名、用法、使用时的注意事项和药物的主要副作用。 患者行糖皮质激素雾化吸入时，指导病人在喷药时深吸气，使药物吸入细小支气管发挥最佳疗效。治疗结束后，应立即清水充分漱口和洗脸，口咽部念珠菌感染。 。 强的松等激素类口服药宜在饭后服用，以减轻胃肠道反应。指导病人严格按医嘱服药，不可自行减药或停药。同时密切观察有无其他不良反应：糖尿病，高血压，骨质疏松，肥胖，消化性溃疡等。 头孢曲松静滴前，两人确定皮试结果，静滴过程中，密切观察患者有无头晕，头痛，恶心呕吐等不良反应。 帮助病人在急性发作时及时、正确的药物吸入技术。嘱病人随身携带止喘气雾剂，出现哮喘发作先兆时立即吸入并保持平静，以减轻哮喘的发作。,1：保持呼吸道通畅：指导病人深呼吸和有效咳嗽，如痰液粘稠不易咳出，可遵医嘱定时行雾化吸入，以湿化呼吸道，促进排痰。 哮喘病人不宜用超声波雾化吸入，因颗粒过小，较多的雾滴易进入肺泡或过饱和的雾液进入支气管作为异物刺激，引起支气管痉挛导致哮喘症状加重。2：解除呼吸困难：遵医嘱给予氧气吸入，氧气宜温暖湿化，避免引起气道干燥痉挛。对病人进行呼吸功能的训练，即腹式呼吸和缩唇呼吸，必要时给予人工呼吸机辅助呼吸，缓解病人呼吸困难，改善肺通气，维持正常呼吸功能。 3：指导病人正确留取痰液标本：留取前刷牙，用清水漱口3次，以除去口腔内大部分杂菌，之后用力咳出呼吸道深部的痰液吐至无菌的培养杯中。患者痰液较深不易咳出时，可在咳痰前捶背、协助排痰。采集痰量不能少于1ml,对症护理,病情观察：,观察哮喘发作的前驱症状，如鼻咽痒、喷嚏、流涕、眼痒等黏膜过敏症状。 哮喘发作时，观察病人意识状态，呼吸频率，节律、深度及辅助呼吸肌是否参与呼吸运动等，监测呼吸音、哮鸣音变化，监测动脉血气分析和肺功能情况，了解病情和治疗效果。 观察病人咳嗽情况，痰液的颜色、性状和量，痰液粘稠者可定时给予氧气雾化吸入，指导病人进行有效咳嗽，协助叩背有利于痰液排出。 加强对急性期病人的监护，尤其在夜间和凌晨哮喘易发作，严密观察有无病情变化。,保持室内空气清新，光线柔和。保证患者休息。 协助患者的生活护理，保持心电监护。 对哮喘持续状态的护理应给予面罩给氧，氧浓度40，保持氧分压7090mmHg。 监测动脉血气,液体入量，纠正酸碱平衡紊乱。 静脉给予肾上腺皮质激素、氨芬碱，受体激动剂，解除支气管平滑肌痉挛。 密切注意患者的意识神志、呼吸、全身衰竭情况，若有胸痛，呼吸困难突然加重等气胸，呼衰征象及时通知医生，并做好抢救的配合工作。,并发症的护理,失血量估计,失血量估计,心理护理： 哮喘发作时病人产生紧张、焦虑、恐惧的心理，而精神紧张、激动等负性不良情绪常会诱发或加重哮喘发作，从而形成恶性循环。护士应经常巡视病房，关心安慰病人，缓解病人紧张的情绪，使病人很好的适应病人角色。向病人及家属宣教哮喘的相关知识及自我的护理，识别病情恶化的因素，使病人对自身的疾病有所了解，更好的配合疾病的治疗。,病情动态,2013.09.26 T36.237.3，P71108次/分，R1922次/分，SPO2 9096，患者神志清，情绪稳定，取半卧位休息，患者主诉稍感胸闷，气喘，活动后明显，偶有咳嗽，无痰，无头晕头痛等情况，医嘱予带氧雾化吸入治疗，2l/min鼻导管吸氧，宣教已落实。听诊双肺呼吸音粗，可闻及较多哮鸣音，未闻及湿罗音。停P6 焦虑 2013.09.28 T36.237，P6591次/分，R1724次/分， SPO2 9294， 患者夜间取端坐卧位，主诉：胸闷气喘，医嘱予生理盐水100ml加甲强龙40mg静脉滴注，告知药物相关作用及副作用 。 2013.09.29 T36.537.1，P6280次/分，R1822次/分，SPO2 9397，患者凌晨主诉胸闷气喘明显，医嘱予临时雾化吸入一次，白天神志清，情绪稳定，取低半卧位休息，夜寐欠宁。中午进食一两饭及菜。小便解，色清，大便未解。夜间主诉胸闷气喘，医嘱予开瑞坦一片口服。观鼻导管吸氧在位。停P4 知识缺乏,病情动态,2013.09.30 T36.537.3，P7298次/分，R1920次/分，SPO2 9498，患者取低半卧位休息，主诉稍感胸闷气喘，活动后明显，偶有咳嗽无痰，早餐进食一个馒头一个鸡蛋，中午进食二两饭加菜。患者大便三天未解，主诉无腹胀腹痛，嘱其多饮水，多吃水果。增加诊断便秘 P9:便秘 2013.10.01 T36.336.5，P6485次/分，R1721次/分，Spo2 9398，患者取自主体位休息，主诉稍感胸闷气喘，中午进食二两米饭及菜，解一次黄色软便，量少，小便自解，色清。医嘱予继续静滴甲强龙。停护理诊断P7：有营养失调的危险 P9 便秘 2013.10.03 T36.536.7，P7178次/分，R1920次/分，SpO2 9497，患者无明显胸闷气促，稍有咳嗽，不剧，痰少，现病情好转，改二级护理，激素暂缓减量，目前半托拉唑已停用，今加雷尼替丁护胃。胃纳可，睡眠可。停护理诊断P5 睡眠型态紊乱 2013.10.04 T36.336.5，P6880次/分，R1820次/分，SpO2 9698，患者无咳嗽咳痰，无胸闷气促，观患者神志清，情绪稳定，医嘱予停头孢曲松钠针，甲强龙针，改强的松20mg po bid抗炎治疗。,病情动态,2013.10.05 T36.236.6，P7084次/分，R1820次/分，SpO2 9598 观患者神志清，情绪稳定，医嘱予停监测SpO2一天四次，改一天两次。停护理诊断P3 活动无耐力 2013.10.12 10:00 T36.5，P80次/分，R18次/分，SpO2 97 医嘱予患者晚间强的松减量至10mg po qd,现患者神清，双肺呼吸音粗，未闻及湿罗音及哮鸣音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，医嘱予继续观察。停护理诊断P1 气体交换受损 P2 清理呼吸道低效,支气管哮喘病人的护理,www.themegallery.com,重 点,Company Logo,拟提问题：,掌握支气管哮喘的定义熟悉支气管哮喘的原因及诱发因素掌握支气管哮喘的临床表现消化道出血量的评估,支气管哮喘的急救措施,支气管哮喘病人的宣教,支气管哮喘的定义,支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘），是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症（allergic airway inflammation，AAI）和气道高反应性（broncho-hy-perreactivity，BHR）为特征的疾病。,病因及诱因,