多发伤 护理查房,总纲,概述 致伤因素 死因特点 临床表现 临床特点 治疗护理原则 救治进展 相关护理,入院情况 病情演变 检查化验 患者现状,护理问题 预期目标 护理措施 评价 总结,多发伤 相关知识,胡苗苗,概述,由于认识上的不一致对多发伤一不同解释。 DOLAND医学辞典说：凡多于一个机体系统的损伤均称为多发性损伤。 Nato野战外科学指出多发伤患者常有多个脏器或多个部位损伤，并有多个脏器功能系统的病理生理紊乱，休克发生率高，程度严重，常有致死性后果。 我们现在对多发伤的理解是：多发、伤重、并发症多、死亡率高，其定义为：是指同一致伤因素引起两处或两处以上的解剖部位和脏器的损伤，即使这些创伤单独存在也是较严重的。该定义较为准确不足之处是对“较严重的”界定不明确。,致伤因素,创伤,其他,城市第五死因，农村第四死因,机械性的钝力和利器： 如交通事故、高空坠落、刀刺、爆炸,报告预测到2020年交通事故造成的死亡人数将超过呼吸道感染、结核病、癌症的总死亡人数。,死因特点,伤后数分钟 50%,伤后68小时30%,伤后数天或数周20%,临床表现,7,严重多发性损伤常为剧烈的、全身性的、 危及生命的临床表现，如休克、昏迷、 呼吸困难以及不同脏器功能衰竭,临床特点,生理紊乱严重，病情变化快，死亡率高休克发生率高严重低氧血症发生率高容易漏诊多发伤存在处理顺序上问题伤后并发症感染和并发率高,治疗护理原则,急救顺序（VIPC),手术顺序及方式,手术后的监测及处理,多发伤救治进展,1院前,2急诊科,3专科监护,急诊救治,4创伤病房,专业救护队伍,院内救治、手术,重症监护,康复治疗及锻炼,多发伤救治进展,1输液量,2输液种类,液体复苏,大量输液,限制输液,晶体,代血浆,全血或血浆,多发伤救治进展,1基本目标,2 DC,预防控 制方法,快速停止体腔内出血,阶段性生理复苏,初始简化手术,继续复苏,确定性手术,相关护理,1、休克的处理：补充有效循环血量是成功的关键。早期处理原则：迅速止血，建立静脉通道，补充血容量。 2、防止窒息。 3、各脏器系统损伤的处理原则 4、胸部损伤，呼吸困难的处理。 5、颅脑损伤的处理：防止脑水肿，限制输液量，2000ml/日；颅内血肿一旦确诊应尽快钻孔减压。 6、腹部内脏损伤：应尽早剖腹探查。 7、骨科处理：多发伤者90%合并骨折，骨折本身即可危及病人生命的，如骨盆骨折引起大出血休克；骨折的存在影响其他的治疗；要尽早手术。,扩展知识-重度颅脑损伤,正常与异常-信号不均,影像与解剖-根据断面看断面,未然与已然-脑疝的早期发现,占位效应引起的脑组织移位 影像上识别脑疝的关键是看脑池的变化,扩展知识-骨盆骨折进展,骨 盆 骨 折分为稳定型和不稳定型，不稳定型骨折者症状重，常合并其他脏器的损伤、大出血、休克等。 不稳定型骨盆骨折治疗方法： 传统的下肢牵引、 骨盆悬吊、 骨盆带外固定治疗 新型采用C型臂X线机引导下经皮拉力螺钉内固定治疗.,传统的下肢牵引,骨盆悬吊,骨盆带外固定治疗,C型臂X线机引导下经皮拉力螺钉内固定治疗.,查体,一般体检：T、P、R、BP、神志、瞳孔等全身评估 神经系统：意识状态与精神状态 脑神经 感觉神经 运动神经 神经反射 自主神经 骨科专科体检：骨盆挤压、分离试验,谢谢，因回顾性查房不能实际查体,下面有请王洁介绍病史,多发伤 病史汇报,王洁,入院情况介绍,张琼，女，44岁，于1月2日20:00因外伤后两小时伴头痛，恶心，呕吐入神经外科，呕吐物为胃内容物，继而出现意识障碍，无抽搐，有中间清醒期，大小便失禁。入神经外科时生命体征：T：36.5C，P：88次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。左侧瞳孔直径4.0mm，对光反射迟钝。右侧瞳孔直径4.5mm，对光反射迟钝。CT示：左侧颞顶部硬膜外血肿，量约60ml。诊断：车祸多发伤 重度颅脑损伤骨盆多发骨折,患者于1月2日22时30分在全麻下行硬膜外血肿清除加去骨瓣减压术术后入急诊ICU。入室时全麻未清醒，双瞳孔等大等圆直径3mm，光反射消失，头部置硬膜外引流管一根，在位通畅。BP：70/40mmHg，升压药应用。1月3日8：00患者意识浅昏迷，BP：90/60mmHg，双瞳孔等大等圆4.5mm，对光反射消失，脱水降颅压治疗。9：40 BP：80/50mmHg，皮肤苍白，贫血貌.急查血常规：红细胞9.851012/L,血红蛋白28g/L，血小板50109/L，白细胞11.21109/L，输血浆400ml，红细胞4u，全血400ml，补充血容量，纠正贫血。,入监护室情况介绍,当日15时因病情危急，意识障碍进一步加重转入ICU。入室时T：36.1C，P：100次/分，R：22次/分，BP：80/60mmHg。昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径4.0mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔直径4.5mm，对光反射迟钝；头部置硬膜外引流管一根，引流出血性液体。 予呼吸机SIMV模式应用，心电监护，抗炎、扩容升压、抗休克，血培养检查，密切观察患者生命体征。,演变过程,患者入室后躁动较甚，持续镇静剂应用，镇静评分在3-5分之间。 1月5日，患者硬膜外引流管引流液10ml，经脑外科医生会诊予拔除引流管。 1月7日停镇静剂应用，试脱机2h。 1月8日脱机8h，测T：38.4C，予赖氨匹林应用，听诊双肺呼吸音粗。,演变过程,1月9日神志转清，握手有力，咳嗽能力良好，充分吸痰后予拔除气管插管。 1月11日在局麻下行左股骨牵引术。 1月13日患者转入骨二科继续治疗。,辅助检查：,CT:1月2日,辅助检查：,CT：1月3日,辅助检查：,X线摄片： 1月11日 髋关节X片示：骨盆骨折（不稳定性），移位明显。,辅助检查：,血气分析：1月3日15时急查动脉血气分析：PH：7.544，PCO2：25.6mmHg，PO2：64mmHg Hb：105g/L Na+：133mmol/L HCO3:22.1mmol 提示：呼吸碱中毒1月11日 血气分析示：PH：7.536 PCO2：28.1mmHg PO2：61mmHg HCO3：23.5mmol/L Hb：105g/L,辅助检查：,血常规及生化检查： 1月3日血常规及生化：RBC:2.421012/L，HB:73g/L,血小板：50109/L，.WBC:10.6109/L. 1月4日总蛋白：41g/l,白蛋白23g/l. 1月6日血常规及生化：血小板：53109/L，Hb：84g/dL。 1月7日血常规：Hb：78g/dL，BPC：53109/L。,1月10日 血常规示：红细胞：3.161012/L 血红蛋白：99g/L 血小板：106 109/L 输红细胞2u。T：38.5C 红细胞压积：31% 血红蛋白：105g/L 。 1月12日血气分析示：PH：7.545 红细胞压积：33% 。,辅助检查：,颅内压测定： 1月5日颅内压示：314mmH2O,护理诊断 措施.评价,市立医院 谷会玲,护理诊断,护理诊断,有深静脉血栓形成的危险 颅内的适应能力下降 便秘,皮肤完整性受损 有再出血的危险 疼痛,体液不足 清理呼吸道无效 气体交换受损,体温升高 恐惧 自我形象紊乱,护理诊断、措施、评价,P1:,I:,O:,体液不足-与失血过多有关（1月3日）,迅速建立中心静脉与外周静脉通路 遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。 快速输入胶体、等渗盐水 密切监测中心静脉压、血压变化,预期目标：12小时内体液不足得到纠正,评价：1月4日0:00血压、中心静脉压恢复至正常,护理诊断、措施、评价,P2:,I:,O:,清理呼吸道无效-与意识障碍有关（1月3日）,密切观察患者呼吸、血氧饱和度、血气分析结果 按需吸痰 病情允许时抬高床头30-45 适宜的气道湿化 给予雾化吸入Bid，以及化痰药物氨溴索q8h运用 患者清醒后鼓励患者进行有效咳嗽,预期目标：不发生堵管危险，拔管后能有效咳嗽,评价：患者机械通气至10日，无堵管；拔管后能有效咳痰,护理诊断、措施、评价,P3:,I:,O:,气体交换受损-与肺挫伤有关（1月3日）,机械通气 面罩及鼻塞交替吸氧 及时吸出痰液，保持呼吸道通畅 密切观察呼吸频率、节律，SPO2，血气分析的变化 指导病人练习有效咳嗽方法 指导患者使用腹式呼吸及缩唇呼吸,预期目标：显示有效的咳嗽、呼吸平稳、血氧饱和度正常,评价：患者转科前生命体征平稳，SPO2正常,护理诊断、措施、评价,P4:,I:,O:,皮肤完整性受损-与外伤有关（1月3日）,皮肤擦伤处每日用碘伏消毒 受压部位给予减压贴应用 使用气垫床 保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触 加强营养,预期目标：受损处皮肤愈合,评价：1月10日患者皮损处结痂,护理诊断、措施、评价,P5:,I:,O:,有再出血的危险-与血小板减少有关（1月3日）,给予输入血小板 制动 密切观察全身皮肤黏膜情况及血压变化 动态监测血小板变化,预期目标：无再出血发生,评价：至转科前无再出血发生,护理诊断、措施、评价,P6:,I:,O:,疼痛-与外伤有关（1月3日）,遵医嘱予镇痛镇静剂：咪达唑仑、芬太尼、吗啡等应用 积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛 保持床单清洁干燥，避免皮肤刺激 进行护理操作时动作应轻柔,预期目标：镇痛评分34分,评价：患者安静,护理诊断、措施、评价,P7:,I:,O:,有深静脉血栓形成的危险-与骨盆骨折有关（1月4日）,双下肢予弹力绷带应用 予利伐沙班药物应用 被动肢体按摩 密切观察足背动脉搏动、末梢循环及皮肤温度,预期目标：无深静脉血栓形成,评价：患者转科前未发生深静脉血栓,护理诊断、措施、评价,P8:,I:,O:,颅内适应能力下降-与颅脑外伤有关（314mmH2O） （1月5日）,遵医嘱予20甘露醇q8h，以及呋塞米应用 密切观察患者神志、瞳孔、血压的变化 观察患者尿量，统计24小时出入量并及时报告医生 及时监测电解质 动态监测颅内压,预期目标：患者颅内压降至正常,评价：1月7日颅内压降至正常（185mmH2O）,护理诊断、措施、评价,P9:,I:,O:,便秘-与应激有关（1月5日）,遵医嘱予生大黄、酚酞片鼻饲 予鼻饲富含高纤维的流质 充足的水分，保持大便通畅 予环形按摩腹部 提供适宜的排便环境,预期目标：患者无便秘发生,评价：1月6日患者解大便一次,护理诊断、措施、评价,P10:,I:,O:,体温升高-与感染有关（1月8日）,遵医嘱予有效抗生素、赖氨匹林、甲强龙应用 予冰块冷敷大血管处、温水擦浴 Q4h测量体温，并及时报告医生 密切观察生命体征变化，,预期目标：体温降至正常范围,评价：1月9日体温（腋温）36.5-36.9 ,护理诊断、措施、评价,P11:,I:,O:,恐惧-与应激有关（1月10日）,避免在病人床边谈论病情 向病人讲解所处环境 适当给予咪达唑仑、安定等镇静药物 在实施各项操作时要向患者解释操作目的，缓解精神压力 通过电话视屏使其了解其爱人的健康状况,