心脏性猝死的一级预防 -ICD应用适应证,中国医学科学院阜外心血管病医院 华伟,直击心脏性猝死！（残酷的事实）,他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！,现代SCD的定义,(1) 临床上有心脏骤停的证据 (2) 从突发症状到死亡的时间在1小时之内 (3) 不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好注意: SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 两者的定义有所不同,Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.,美国SCA的发病情况,1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001. 2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001. 3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association. 4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.,AIDS1,乳腺癌2,肺癌2,中风3,SCA4,在美国,每年SCA 的发病人数超过所有这些疾病的总和,450,000,167,366,157,400,40,600,42,156,每年450，000例 每天1200例 每小时50例 每80秒1例大多数的SCA发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后和心衰的患者,1Circulation. 2001;104:2158-2163. 2 Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death, in Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. 2001. W.B. Saunders, Co. 3 Every N, et al. Risk of Sudden versus Non Sudden Cardiac Death in Patient with Coronary Artery Disease. Am Heart J 2002; 144: 390-6.,美国SCA的发病情况,在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1 在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一,1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002. 2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779. 3 Circulation. 2001;104:2158-2163. 4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.,SCA的统计情况,中国心脏性猝死流行病调查 研究人群分布情况,盂县,克拉玛依,广州,北京,对照,国家十五攻关项目 研究结果流病调查,我国心脏性猝死的流行病学调查资料第一次得出我国的心脏性猝死发生率SCD发生率41.84/10万若以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为 54.4万人/年,心源性猝死,心源性猝死,心源性猝死,在美国，心脏猝死每年发病率为250,000至350,000 , 平均存活率仅为5%。 辨别这种高危病人，以防止心脏骤停。 ICD治疗心脏骤停，其有效性高达99%。,心源性猝死分类,Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,每分钟减少成功机会7 - 10%,Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.,复苏成功机会 与 时间,不常见病因,心肌病,冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟, 高血压,糖尿病,遗传因素,高血压,遗传因素,感染,其他,冠状动脉粥样硬化,肥厚型心肌病,扩张型心肌病,心梗后慢性心肌瘢痕,原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因,急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓,SCA的触发机制: 短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素,SCA的病因,Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473-1482.,发现SCA的高危患者，给予有效预防措施,SCA干预的首要环节,SCA高危因素1,2,LVEF低下 冠心病（CAD），心梗后 心梗后伴LVEF低下 曾经发生过SCA或VT事件 有SCA家族史 扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性） 遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征,1 Priori SG.et al.Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology.European Heart Journal.2001;22:1374-1450. 2 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med.2004;342:363-373,不同危险人群猝死发生情况1,2,1 Adapted from: Myerburg RJ. Sudden Cardiac Death: Exploring the Limits of Our Knowledge. J Cardiovasc Electrophysiol Vol. 12, pp. 369-381, March 2001. 2 Bunch,JT.et al.Long-term outcomes of out-of-hospital cardiac arrest after successful defibrillation.N Engl J Med.2003;348:2626-2633.,300,000,200,000,100,000,0,猝死发生次数/年,有冠心病高危因素,冠心病,EF35%,心衰,院外SCA幸存者,心梗后,EF低下伴VT,总人群,30,25,20,10,5,0,猝死发生率(%),External Defibrillator (early 1960s),Michel Mirowski, M.D.,ICD治疗,ICD,治疗的进展,1980,年,植入第一台,ICD,1985,年,FDA,批准,1987,年,简单程控,1988,年,分层次治疗,1989,年,非开胸电极导线系统,1989,年,双相,ICD,系统,1993,年,胸部,ICD,系统,1993,年,单极除颤,1993-1997,小型化，寿命延长，诊断能力提高,1997,年,具有双腔起搏的,ICD,系统,全球ICD植入数量 : 1980 - 现在,1980 首例人体植入,1985 ICD通过FDA,1989 经静脉电极 双向除颤波形,1993 体积缩小,1996 激素电极 MADIT,1980,1985,1990,1995,2000 E,1999 MUSTT AT 治疗,1997/98 体积缩小 AVID CASH CIDS,1988 分层次治疗,心脏性猝死的预防,二级预防是指在发生心脏骤停或持续性室速的幸存者中预防SCD的发生。 一级预防是指未发生过心脏骤停或持续性室速的患者预防SCD。,80,85,2000,90,95,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT,二级,二级预防,一级预防,COMPANION,DEFINITE,SCD二级预防的临床试验,CASH CIDS AVID,与心脏骤停有关的试验,ICD 与 抗心律失常药物的死亡率降低程度的比较,1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583. 2 Kuck K. ACC98 News Online. April, 1998. Press release.,3 Connolly S. ACC98 News Online. April, 1998. Press release. 4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. 5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.,1998 ACC/AHA ICD治疗第一类适应证(二级预防),1.永久性或者不可逆病因导致室速或室颤而引起的心脏骤停 2. 自发性持续性室速 3. 原因不明的昏厥，电生理检查能够诱发出明显影响血液动力学的持续性室速或室颤，药物治疗无效、不能耐受药物治疗或者药物疗法不是首选疗法。 4. 伴有冠脉疾病、既往有心肌梗死、左心功能不全的非持续性室速，及电生理检查中能够诱发出室颤或者持续性室速，I 类抗心律失常药物无效。,Source: Gregoratos G. J Am Coll Cardiol 1998;31:1175-1209.,院外存活率 99%的患者?,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,二级预防,一级预防,SCD的预防,References in slide notes. * MADIT II mortality values at 20 months.,Total Mortality 15-40%; SCD accounts for 50% of the total deaths.,12 months,16 months,41.4 months,27 months,13 months,45 months,6 months,充血性心力衰竭患者猝死发生率,#,31,充血性心力衰竭患者猝死发生率,Sudden death,Sudden death,Sudden death,Class II=103,Class III=232,