心肺复苏的新进展,东昌府人民医院聊大院区 内二东区 李海燕 2016.07.11,2000年第一部美国心脏学会心肺复苏及心血管急救指南正式发表 2005年进行了补充及修改 2010年又做出了一些更改建议,1.概述 2.2010AHA CPRECC 指南新亮点 3.心肺复苏的操作标准 4.复苏中常见问题 5.复苏中药物的使用：,.概述,CPR目标终极目标：出院存活率次级目标：减少神经系统损伤初级目标：ROSC（自主循环恢复）,时间就是生命,心跳停止3秒钟 -黑朦 心跳停止5-10秒钟-晕厥 心跳停止15秒钟 -昏厥或抽搐 心跳停止45秒钟 -瞳孔散大 心跳停止1-2分钟 -瞳孔固定 心跳停止4-5分钟 -大脑细胞不可逆损害,争分夺秒,大量实践证明： 4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。 4-6分钟内进行复苏者，10%被救活。 超过6分钟存活率仅4%。 超过10分钟存活率几乎为0。,几个最主要变化是：,1生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环： 2几个数字的变化： 3整合修改了BLS和ACLS程序图,1.生存链的变化,2010（新）： 1、立即识别心脏骤停，激活急救系统 2、尽早实施CPR，突出胸外按压 3、快速除颤 4、有效地高级生命支持 5、综合的心脏骤停后治疗,生存链的变化,2005（旧）： 1、早期识别，激活EMSS 2、早期CPR 3、早期除颤 4、早期高级生命支持（ACLS） 应及时识别无反应征象，立即呼激活应急救援系统。 如无呼吸，应立即进行胸外按压。,2几个数字的变化：,（1）胸外按压频率由2005年的100次/分改为“至少100次/分” （2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm” （3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变 （4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸,2几个数字的变化：,（5）除颤能量不变，但更强调CPR （6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品 （7）维持ROSC的血氧饱和度在94%-98% （8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖 （9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s,3整合修改了BLS和ACLS程序图,提高抢救成功率的主要因素 1、将重点继续放在高质量的CPR上 2、按压频率至少100次/分（区别于大约100次/分） 3、胸骨下陷深度至少5 4、按压后保证胸骨完全回弹 5、胸外按压时最大限度地减少中断 6、避免过度通气,3整合修改了BLS和ACLS程序图,CPR操作顺序的变化：A-B-CC-A-B 2010（新）：C-A-B 即：C胸外按压A开放气道B人工呼吸 2005（旧）：A-B-C 即：A开放气道B人工呼吸C胸外按压,强调,2010（新）： 胸外按压先于通气 2005（旧）： 成人心肺复苏，首先开放气道，检查是否有正常呼吸，2次通气后再做30次胸外按压，如此循环,原因：,1、胸外按压能够向心脏和脑提供重要的血流量，研究表明，心脏骤停时，患者经过抢救的生存率要比那些未作CPR的高。 2、动物数据表明，延误胸外按压会减少生存率，所以被延误的情况应最小化。 3、胸外按压不受体位的影响，可以即时进行，而定位头部和进行嘴对嘴呼吸都需要花费时间。 4、在双人抢救时，C-A-B的优势更突出，在第一个抢救者进行胸外按压的同时，第二个抢救者施行开放气道。在开始做人工呼吸时，第一个30次胸外按压也就结束了。 5、不管是单人还是多人抢救，以胸外按压开始CPR不会推迟进行人工呼吸这点应该明确。,强调胸外按压的重要性,2010(新)： 明确：如果旁观者没有经过心肺复苏术培训，可以提供只有胸外按压的CPR。 即“用力按，快速按”，在胸部中心按压，直至受害者被专业抢救者接管。 训练有素的救援人员，应该至少为被救者提供胸外按压。 另外，如果能够执行人工呼吸，按压和呼吸比例按照30：2进行。 在到达抢救室前，抢救者应持续实施CPR 2005（旧）： 没有区别抢救者是否受过培训。 仅建议旁观者可以在指导下行胸外按压。,取消“一听二看三感觉”,2010（新）： CPR中不再有“一听二看三感觉”。 30次胸外按压后，单人抢救者开放被救者的气道，并给予2次通气。 2005（旧）： 开放气道实施时CPR的前提。 气道开放后，通过“一听二看三感觉”来评估呼吸。 评估没有呼吸心跳后，在进行胸外按压！,原因：,按照心肺复苏术中C-A-B的顺序，对于没有意识，呼吸或不能正常呼吸的成人，应首先给予胸外按压。 因此，呼吸作为心脏骤停后简要检查的一部分，应放在胸外按压，开放气道，2次通气之后,胸外按压频率：至少100次/分,2010（新）： 以每分钟至少100次的频率，进行胸外按压。 100次/分 2005（旧）： 以每分钟100次的频率，进行胸外按压 =100次/分,原因：,按压次数，中断时间，决定了胸外按压的频率。 这也是影响正常循环和神经功能的重要因素。 在大多数研究中，胸外按压次数与存活率成正比。作为CPR组成的重要部分，胸外按压不仅要把重点放在按压频率上，也要尽量缩短中断时间。 按压不足或频繁中断将会使每分钟的按压次数减少。,胸外按压的深度：至少5 5cm,2010（新）： 成人胸骨下陷的深度至少 5 5cm 2005（旧）： 成人胸骨下陷的深度 4-5 4-5cm,心肺复苏的操作标准,一、判断现场判断：判断现场是否有危及病人及急救者自身的因素，应在没有危险的情况下，尽量减少移动病人。判断意识：用声音或行动刺激病人，如拍病人肩部或呼叫病人，观察病人是否有反应。,二、体位 对有反应的病人可采取自动体位或恢复体位。 对无反应的病人应采取平卧位，以 便进行下列处理。 注意：躯干整体转动,三.胸部按压,胸部按压： 部位： 胸骨下1/3交界处 或双乳头与前正中线交界处 定位：用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。,按压方法：按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。,胸部按压,按压深度：大于5cm 按压频率：100次/min以上，压/放时间相等 如2人以上，每2min轮换1次,注 意：部位正确 上肢不得弯曲 “用力下压、快速按压” 下压后完全放松，放松时手掌不离开胸壁不得冲击性按压有效的CPR,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,胸部按压,四、异物清除,(1) 清除口腔内可见的异物（假牙、呕吐物） (2) 怀疑为气道异物可采用Hemilich法 清醒患者的处理 昏迷但有心跳患者处理 心跳停止患者处理： 同CPR,五、开放气道 仰头抬颏法 托颌法 注意：托颌法用于怀疑颈部损伤,六.人工呼吸,口对口：开放气道捏鼻子口对口 “正常”吸气缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起，8-10次/分松口、松鼻气体呼出 胸廓回落 避免过度通气,六、人工呼吸,口对导管通气 面罩气囊通气,六、人工呼吸,球囊面罩 体位：仰卧,头后仰体位 抢救者位于患者头顶端。 手法：EC手法固定面罩1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密闭无漏气。2、E法中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道通畅。3、用右手挤压气囊 1L球囊的1/22/3,胸廓扩张，超过1s,复苏中常见问题,我们强烈建议在CPR过程中不应该搬动患者，除非患者处于危险环境或者其创伤需要外科处理。复苏开始后，CPR应在患者被发现的地点进行，尽量减少中断。,人工气道,声门上气道：喉罩气管插管,气管插管,气管内插管不在被认为是复苏通气支持的“金标准”，救助者必须熟练掌握气囊-面罩给氧这种有效的“人工呼吸”方式，是否行气管插管依据患者的情况和救治者的经验而定。 气管插管单次时间不应超过30秒，如果患者有循环，插管中需要连续监测经皮氧饱和度和ECG。 如一时静脉通道不能建立而气管插管一成功时，可将复苏药物加等渗盐水稀释到10ml左右，经气管插管注入（碳酸氢钠不能用）,每次人工呼吸时间超过1秒 每次人工呼吸潮气量足够（口对口呼吸或球囊-面罩人工呼吸，有或没有氧气），能够观察到胸廓起伏 避免迅速而强力的人工呼吸 如果已经有人工气道（如气管插管，食管气管联合式导气管或喉罩），并且有二人进行CPR，则分钟通气8至10次，不用呼吸与胸外按压同步。在人工呼吸时，胸外按压不应停止。,适应证：心室颤动及无脉性室速 除颤器及能量：除颤器分为单相波和双相波除颤器单相波除颤能量为360J双相波除颤首次除颤能量150-200J，如不清楚则可选择200J 电极板的位置：右侧电极板放在病人右锁骨下区；左侧电极板放在与左乳头侧，中心在腋中线的位置 除颤次数：1次,非同步直流电除颤,根据心电图的表现心搏停止可分为三种类型：,心室颤动 心室停顿 心脏电 机械分离,心室颤动,除颤仪,儿童及婴儿使用的除颤仪有专用的 （之前是低于8岁不可用，现有儿童用的） 除颤电极的位置：右胸前方，锁骨下，左乳房的侧壁 电极的距离不能少于5cm 潮湿的体表应擦干净再用 硝甘油贴膜的膜片应除下再用（易爆炸） 体毛较多者，先刮掉 避开心电起搏器（体表有凸起的硬物）,指南推荐,在1次电击除颤后立即恢复CPR，而不是3次电击。 不在电击除颤后立即检查患者脉搏和心跳，应重新做 5组CPR（约2分钟）后在再检查脉搏和心律，评价是否再要做另1次电击除颤。,建立静脉通路,静脉通路最佳穿刺部位是肘前静脉，其次为颈外静脉，用套管针穿刺。而深静脉穿刺费时费力，影响CPR的进行，可于自主循环恢复后进行。复苏使用的常规液体为生理盐水，不用糖水，因为在无氧代谢的条件下用葡萄糖，产生酸中毒。 外周静脉穿刺易操作，并发症少，且不易受心肺复苏术的干扰。但外周静脉给药到达中央循环的时间需1-2分钟，所以外周静脉给药时，应在10-20秒内快速推注20ml液体，可使末梢血管快速充盈。,心脏骤停时，基础CPR和早期除颤极为重要，用药其次。有足够循证医学证据支持的对心脏骤停有效的药物只有很少几种。开始CPR并除颤后，才建立静脉通道，考虑药物治疗，作气管插管。,没有充分的研究依据证明，做多少周期CPR和除颤几次再开始用药最理想。程序图是基于专家们的共识描绘的。如果1-2次除颤加CPR后仍然VF/VT，给予血管加压药（心脏骤停期间，肾上腺素每3-5分钟一次，在该给第1次或第2次肾上腺素时代之以血管加压素），但给药时不要停止CPR。,肾上腺素,肾上腺素：是治疗心脏停搏的主要药物。 目的;恢复心脏的自主搏动，建立有效的自主血液循环。为、受体激动剂。标准治疗的首次剂量1mg，每隔3-5分钟给药一次。推荐最大剂量为0.2mg/kg，也可试用大剂量。自主循环恢复后，为提高和维持动脉压和心输出量，最初可以用每分钟0.01g/kg体重的剂量持续静脉滴注，然后，根据患者的心率和血压进行调节。,血管加压素,血管加压素实际上是一种抗利尿激素，当给药剂量远远大于其发挥抗利尿激素效应时，它将作为一种非肾上腺素能样的周围血管收缩药发挥作用。复苏成功患者的内源性血管加压素水平明显高于未能建立自主循环者。这一发现说明，外源性血管加压素可能对心脏骤停者有益。 CPR时血管加压素与V1受体作用后可引起周围皮肤、骨骼肌、小肠和脂肪血管的强烈收缩，而对冠状动脉和肾血管床的收缩作用相对较轻，对脑血管亦有扩张作用。因该药没有-肾上腺素能样活性，故CPR时不会引起骨骼肌血管扩张，也不会导致心肌耗氧量增加。 血管加压素是一种有效的血管收缩药，可以用来治疗伴有顽固性休克的室颤患者，可作为除肾上腺素以外的另一种备选药物。 目前尚缺乏足够的资料来建议如何使用血管加压素。,