心衰代偿机制探讨 病例讨论4,第四组 宋颖 杨夕樱 杨菁 张佳琦 钱敏 段宁波,病例,男性患者，71岁,主诉：发作性胸痛15年，加重5小时，伴喘憋，不能平卧1小时,现病史：患者15年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。,住院治疗一个月 出院后病情一直平稳 10年来无心绞痛发作,诊断为“急性下壁心梗”,自出院10年后开始 劳累、活动后、情绪变化时出现心前区疼痛服用速效救心丸1-2分钟后症状能缓解每年静脉点滴复方丹参2疗程,稳定型心绞痛,速效救心丸主要成分为川芎、冰片, 主要用于心肌缺血造成的心悸、气短、胸闷诸症。,人参皂甙：加强多种动物心脏收缩力, 减慢心率, 在心功能不全时, 其强心作用更为明显 麦冬：养阴润肺、清心除烦、益胃生津的功效 丹参：活血化瘀、养血安神, 增加冠脉流量, 改善循环, 提高机体耐缺氧能力, 减少心肌对氧的需求量 降香：理气止血、行瘀定痛, 其主要成分黄檀素可显著增加冠脉流量, 减慢心率,慢性心功能不全 影响肺功能,2年来，间断发作胸闷，憋气，多于感冒后或劳累后发生，严重时走路5米即发生呼吸困难，夜间睡眠不能平卧。,劳力性呼吸困难,入院前晚11pm，无明显诱因，在床上休息时，突发胸闷、憋气，心前区疼痛,向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等 自服速效救心丸2次，共16粒，症状不缓解，于凌晨2am来院急诊 给予克赛，硝酸甘油等治疗症状稍有好转 1小时后患者自行坐起换衣服，诉憋气，进而不能平卧，大汗，喘憋明显,克塞，预防深静脉血栓形成及肺血栓；治疗不稳定性心绞痛和 非Q波心梗,变异型心绞痛？ 急性心肌梗死？,体格检查,体格检查,排除右心衰,辅助检查,左心衰竭,辅助检查,主要见于心肌缺血，急性心梗，急性心包炎,CK-MB肌酸磷酸激酶(CK)的同工酶，主要存在心肌中，是一个诊断急性心梗敏感性特异性高的指标 CTn肌钙蛋白，是心肌和骨骼肌的结构蛋白,约50%的急性心梗病人在发病后3小时内肌钙蛋白血浓度有升高 Myo肌红蛋白，广泛存在于心肌和骨骼肌中，急性心梗发病后1.5小时，血清Myo即开始升高，4-12小时达高峰，24-48小时回到正常,？,高血压史-年,高血脂,最高血压220/110mmHg 平时服用心痛定 控制在 160-170/90-100mmHg,TG（甘油三酯）181mg/dl（正常36mg/dl）,既往史,否认糖尿病 肝炎 结核等病史 无药物过敏史,TG、T-CHO、LDL-C TG/ HDL-C偏高 冠心病的风险高,诊断：冠状动脉性心脏病急性前壁心梗陈旧下壁心梗急性左心衰竭高血压病高脂血症,急性心肌梗死 急性心衰,15年前,5-15年前,近5年以来,入院前晚,病情平稳,稳定性 心绞痛,急性心梗 治疗康复,患者病情发展,近2年来,慢性心 功能不全,高血压,7、8年开始,心肌梗死,高血压,心肌受损,心脏负荷过重 心肌重构 心肌坏死,高脂血症,动脉粥样硬化,慢性心衰,心肌梗死,十年前 高血压、心肌梗死、心功能不全十年中 他憋气胸闷机体是通过怎样一系列的代偿而坚持下来的呢？,代偿机制,功能性调整,神经体液 机制,www.themegallery.com,神经体液调节机制激活,加重 心功能不全,代偿机制,功能性调整,神经体液 机制,结构性适应,心肌细胞重塑心肌肥大 向心性肥大 离心性肥大 心肌细胞表型,非心肌细胞的变化间质中多潜能成纤维细胞迁移,分化成为心脏成纤维细胞调控胶原网络的生化和结构重塑,代偿机制,功能性调整,神经体液 机制,心力衰竭神经激素异常,长期神经激素激活,细胞因子,水、钠潴留,水肿 肺充血,血流动力学异常,冠脉及全身血管收缩,心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低,心肌细胞功能 障碍和坏死,心肌重塑和 功能恶化进展,疾病进展,生存率降低,血管紧张素和 儿茶酚胺毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,心排血量,心肌收缩力,前负荷 （舒张期容量）,后负荷 （射血阻抗）,心率,强心剂,利尿剂,硝酸酯,动脉扩张剂,ACEI 硝普钠,抗心律失常药,药物治疗,其他疗法,减少心脏工作负荷 减轻体重 ，适量体育锻炼 控制高血压、高血脂 限制钠盐 PTCA(经皮冠脉腔内成形术） 吸氧治疗,Thank you!,