第三节 毒蛇咬伤,毒蛇咬伤是指人体被毒蛇咬伤后，其毒液由伤口进入人体内而引起的一种急性全身中毒性疾病。,其临床特点是发病急、变化快、病势凶险。神经毒者，疼痛不剧烈，常因呼吸麻痹，造成重要器官缺氧而导致死亡;血循毒者，疼痛剧烈，患处易坏死，甚至会导致功能障碍；混合毒者则兼而有之。,临床特点,早在河南安阳殷墟出土的3000年前的甲骨文中就有“止它”字,代表有毒蛇，是蛇咬伤人脚趾的意思。东汉许慎说文解字中记载：“上古草居患它(蛇)，故相问无它(蛇)乎”。西汉刘安淮南子的“说林训”中记载：“蝮蛇螫人，傅以和堇则愈”，这是我国关于蛇伤治疗的最早记载。晋代葛洪肘后备急方介绍了蛇伤治疗有三法：一为高温破蛇毒，如“切叶刀烧赤烙之”；二为灸法，如“一切蛇毒，急灸三五壮则众毒不能行”；三为中药治疗，如“捣薤傅之”、“烧蜈蚣末以傅疮上”和“捣鬼针草傅即定”等。,古籍寻踪,不外乎风毒、火毒、风火毒等内侵肌肤，留于肉中，入于营血，内传脏腑而发病。 不同蛇毒的毒性成分不同，依据蛇伤中毒后的毒理及临床表现主要分神经毒、血循毒、混合毒和酶。神经毒(风毒) 均是多肽。中毒时表现为神经系统的损害症状,神经麻痹尤以周围神经损害表现突出，导致骨骼肌运动麻痹乃至外周呼吸麻痹。血循毒(火毒)包括心脏毒素、出血毒素、溶血毒素、促凝血及抗凝血因子。中毒时表现为血液和循环系统的损害症状，如心力衰竭、心律失常、出血性休克、DIC等。混合毒(风火毒) 存在于蝮蛇、眼镜蛇及眼镜王蛇的蛇毒中。兼有神经毒和血循毒的特性。酶 蛇毒富含酶类，各种蛇毒所含酶的种类有所不同。目前认为与蛇毒毒性关系较大有：蛋白水解酶等,病因病机,(1)局部症状：被咬伤处一般都有较粗大而深的毒牙痕，若患部被污染或经处理,则牙痕难辨认。不同毒蛇咬伤的牙痕各有特点。(2)全身症状,临床表现,(1)可进行天然乳胶凝集试验，判断蛇伤蛇种。(2)血常规可见白细胞升高、红细胞和血红蛋白减少，尿常规中可有红细胞、蛋白或管型血ALT、AST、LDH、CPK可增高，出血时间延长，血清电解质失衡。(3)肌电图有进行性肌电衰减(神经毒类毒蛇咬伤多见)。心电图可有心律不齐、传导阻滞、STT改变等。,实验室及其他辅助检查,无毒蛇咬伤伤处只有锯齿状、浅小、多个、间密牙痕，疼痛不明显；出血少或不出血，无瘀斑或血疱；无肿胀或稍肿胀，不会扩大；除伤口有时感染外，无坏死；除精神紧张，可出现虚脱外，无明显全身症状；实验室理化检查基本正常。,鉴别诊断,内外并治、排毒解毒、防毒内陷、免毒扩散为本病治疗首要宗旨，也是蛇伤治疗，尤其是早期治疗成功的关键所在。及至蛇毒内入，除按辨证施治外，还必须通利二便，促毒外泄，防止蛇毒内攻。“二便不通，蛇毒内攻”、“治蛇不泄，蛇毒内结”是中医学对蛇伤治疗的经验总结。一旦明确毒蛇种类，则尽快使用相应的抗蛇毒血清。 1急救 2辨证论治 3综合治疗,治疗,搞好环境卫生，特别是清除杂草。填塞洞穴，注意宿舍、厨房和饲养禽畜等处的清洁卫生，使蛇类无藏身之处。宣传、普及蛇伤、毒蛇咬伤防治知识，让群众了解和掌握毒蛇的活动规律，特别是毒蛇咬伤后的自救方法。伤后不宜奔跑急走，以免加速毒素随血运行全身。加强患肢护理，伤后头两天患肢要低，要保持创口清洁与引流通畅；病情好转时，患肢则应适当抬高，以利消肿。外敷药物不要遮盖伤口。,预防与调护,与动物嬉戏是猫狗咬伤高发的原因，被猫狗咬伤后，伤口易并发感染。常见的致病菌是金黄葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、拟杆菌、破伤风杆菌等；被患狂犬病的犬、猫等咬伤或抓伤后可感染狂犬病病毒。典型的伤口感染在824 h后出现，临床表现为伤口疼痛加剧，伤口周围软组织红肿发热，并可出现化脓，有时分泌物有异常气味，伴发热、淋巴管炎等。,猫狗咬伤,感染狂犬病毒可引起畏光怕光，恐惧不安，喉间梗塞，状有异物伤口痛痒麻木；甚则急躁骚动，恐惧不安，发热口渴而不敢饮水，对光、色、声很敏感，可引起抽搐，或作犬吠声，常有吞咽和呼吸困难。被猫狗咬伤后要及时到当地卫生防疫部门就诊，彻底清创，正规注射狂犬疫苗和血清。,猫狗咬伤,常见有黑蜘蛛、蜈蚣、马蜂、蝎子、海水蜇螫伤。螫伤处痒痛肿胀不适，甚至可出现全身皮肤潮红、汗出，烦躁不安，呼吸困难等表现。,毒虫螫伤,治疗：肿胀明显时用冰敷。用l：1000的高锰酸钾溶液或2碘酊清洗伤口。螫咬处周围用2普鲁卡因24 ml加地塞米松5 ml封闭。利尿、排毒保肾、应用糖皮质激素。口服季德胜蛇药片或穿心莲片等。病情严重者可行血液透析或按过敏性休克、中毒性休克处理。应加强对犬、猫的防疫管理工作。野外工作时宣穿戴防护衣着，尽量减少皮肤的裸露,毒虫螫伤,本 节 完,(1)蛋白水解酶：是蛇类本身的消化酶，它能破坏组织，损害血管壁，引起出血、组织坏死，释放组胺与血管活性物质引起血压急剧下降。 (2)磷脂酶A2：存在于眼镜蛇科毒蛇的蛇毒中。其毒性作用为：间接溶血作用；释放组胺、5羟色胺、肾上腺素、缓动素等。干扰心血管系统；促成产生溶血卵磷脂损及神经系统；增加毛细血管通透性而引起内脏出血及皮肤出血。 (3)三磷酸腺苷酶：主要影响三磷酸腺苷的合成与储备及能量的供应。 (4)透明质酸酶：能溶解结缔组织中的黏多糖而使组织的黏滞度减少，促使毒液在体内的扩散而加重病情。 (5)凝血酶样酶：蝗科的大部分毒蛇和蝰科的沙蝰等蛇毒中含有此酶，它可直接使血液中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白而使血液在体外凝固。,酶,1)神经毒的毒蛇咬伤后局部不红不肿，无渗液，不痛或微痛，甚至麻木，所导向的淋巴结肿大和触痛，常易被忽视而不及时处理。2）血循毒的毒蛇咬伤后，数分钟即出现伤口剧痛，似刀割、火燎、针刺样；局部肿胀严重，可迅速向肢体近心端扩展，并引起局部淋巴结炎和淋巴管炎；伤口出血不止或皮下出血，形成瘀点瘀斑；局部发生水疱、血疱，甚至组织发黑坏死。3)混合毒的毒蛇咬伤后，即感疼痛，逐渐加重，有麻木感，伤口周围皮肤迅速红肿，可扩展到整个肢体，常有水疱，严重者，伤口迅速变黑坏死。,局部症状,1)神经毒的毒蛇咬伤后主要表现为神经系统受损害，发病略缓，大多在l6 h后出现头晕、头重、眼花、四肢无力、肌肉酸痛，继而出现眼脸下垂、吞咽困难、流涎、舌僵难语、肌张力下降、反射减弱、胸闷、呼吸急促由快变慢浅、呼吸无力、气管分泌物多、紫绀等，最后呼吸肌麻痹，呼吸衰竭而死。2)血循毒的毒蛇咬伤后主要表现为血液及循环系统受损害，潜伏期短，发病急，来势凶猛，发展迅速，常见胸闷、心悸、气促、头昏、眼花、畏寒、发热、视力模糊，严重者出现烦躁不安、谵语、呼吸困难；全身广泛性的内外出血、皮肤和黏膜出现大片瘀斑；牙龈、鼻、眼结膜出血、吐血、咯血、便血、尿血等，甚至胸腔、腹腔和颅内出血。最后血压急剧下降，出现休克、循环衰竭。3)混合毒的毒蛇咬伤后主要表现为神经和血循环系统两者受损害。,全身症状,(1)缚扎(2)排毒(3)解毒,急救,辨证论治,辨证论治,外治,内治,风毒证 火毒证 风火毒证 蛇毒内陷证,(1)封闭疗法：普鲁卡因注射液加地塞米松局部环封能抑制蛇毒的扩散、减少疼痛、对抗炎症、减轻过敏反应，是早期防治局部损害的有效措施。(2)胰蛋白酶的局部应用：早期局部应用疗效较好，有消除伤口残毒及促进伤口愈合的功能。(3)利尿排毒：呋塞米2040 mg，肌内注射；或20甘露醇250300mI，静脉滴注。促使血内蛇毒加速排泄，缓解中毒症状。(4)抗蛇毒血清的应用：可选用相应的单价抗蛇毒血清或多价抗蛇毒血清。效果确切，越早应用疗效越好。,综合治疗措施,(5)肾上腺皮质激素应用：可减轻蛇毒毒性反应，有利于病情缓解和康复。选用氢化可的松，起效快，也可选用地塞米松。用药剂量视病情而定。(6)抗组胺药的应用：不仅减轻中毒症状，对患肢肿胀消退还有明显效果。如扑尔敏等。(7)抗生素的应用：主要是用于预防或治疗蛇伤伤口细菌感染、治疗过程中发生的呼吸道及泌尿道感染。一般采用广谱抗生素。(8)破伤风抗毒素的应用：须尽早应用。用法是破伤风抗毒素l 500 u，肌内注射，一般只需1次。用前需做过敏试验。,综合治疗措施,(9)全身支持和防治并发症：应补充足够营养物质，但需控制补液量，同时维持水、电解质平衡及酸碱平衡。(10)兴奋呼吸中枢药物的应用：当出现呼吸困难或呼吸麻痹经救治后有反射出现时，可使用呼吸中枢兴奋药。常用尼可刹米、洛贝林、二甲弗林、哌甲酯等。(11)输血：适用于五步蛇、蝰蛇等咬伤且内外出血严重者。但不宜过早使用，应采取少量多次输血的原则。(12)使用本地区有效蛇药。,综合治疗措施,目的在于阻止蛇毒的吸收和扩散，早期使用才有效。咬伤后应即时就地取材，于伤口的近心端缚扎，以阻止静脉血回流而不妨碍动脉血流为原则。不宜奔跑，以免加速血流和蛇毒吸收。缚扎时间可持续810 h，但应每隔1530 min稍放松1次，每次l2min，一般在伤口排毒或服药后13 h可解除缚扎。咬伤已超过12 h，则不宜缚扎。,缚扎,1)扩创法：常规消毒后，沿牙痕作纵向切口15 cm，深达皮下，或作“十”字形切口，如有毒牙遗留应取出，以l；5 000高锰酸钾溶液反复冲洗，破坏在伤口部位的蛇毒，减少播散，减轻中毒。必须注意凡五步蛇、蝰蛇、蝮蛇咬伤后，若伤口流血不止，且有全身出血现象，则不应扩创。 2)冲洗法：l：5 000高锰酸钾溶液反复多次冲洗伤口。 3)吮吸法：用口吮、拔火罐或抽吸器等方法，将伤口毒血吸出，然后可加用扩创法。如吮吸者的口腔黏膜破损或有炎症者，不宜做吮吸法，以免引起中毒。 4)烧灼法：用火柴头57个放在伤口上点燃烧灼l2次，以破坏蛇毒，这是一种简便而有效的野外急救方法。 5)针刺法：出现肿胀时，可于手指蹼间(八邪穴)或足蹼间(八风穴)，皮肤消毒后用三棱针或粗针头，干皮肤平行刺入约l cm，迅速拔出后将患肢下垂，并由近心端向远心端挤压以排除毒液。但被蝰蛇、五步蛇咬伤时应慎用，以防止出血不止。,排毒,可选用食醋100200 ml，一次服；白菊花25 g、金银花25 g、甘草10 g，水煎服；选半边莲、半枝莲、鬼针草、九头狮子草等l2种洗净后加少许食盐捣烂取汁湿敷。,解毒,证候：局部肿痛不明显，全身可见头晕眼花、眼睑下垂、恶心呕吐、吞咽困难、气急，甚者出现复视、呼吸困难、四肢抽搐等。治法：清热解毒，活血祛风，镇惊开窍。方药：半边莲、半枝莲、黄芩、蒲公英、金银花、一枝黄花、当归、红花、白芷、全蝎、蜈蚣、蝉衣、僵蚕、青木香等。必要时加服安宫牛黄丸、紫雪丹、六神丸、羚羊角。,风毒证,证候：局部创口疼痛剧烈，肿胀明显，蔓延迅速，常见水疱、血疱、瘀点、瘀斑及溃烂坏死；全身可见恶寒发热、烦躁不安、心悸胸闷、视力模糊、咽干口渴、大便秘结、小便短赤，甚则口鼻出血、尿血、便血；舌红绛，苔黄腻，脉洪数。治法：清热解毒，凉血止血。方药：黄连解毒汤合犀角地黄汤加减，犀角可用水牛角代，必要时加用安宫牛黄丸或牛黄吞服。,火毒证,证候：兼有风毒、火毒之表现。冶法：清热解毒、祛风定惊、凉血止血。方药：半边莲、金银花、七叶一枝花、茅草根、炒川柏、生大黄、虎杖根、龙胆草、车前子、丹皮、赤芍、全蝎、蜈蚣、蝉衣等随症加减。,风火毒证,证候：毒蛇咬伤后失治、误治，出现高热、躁狂不安、痉厥抽搐或神昏谵语；局部伤口由红肿突然变为紫暗或紫黑，肿势反而消减；舌质红绛。脉细数。治法：清营凉血解毒。方药：清营汤合犀角地黄汤加减。,蛇毒内陷证,1)咬伤处及扩创处用1：5 000高锰酸钾湿敷；肿胀部位用金黄散水调敷涂，并时时湿润。2)蛇伤性溃疡可用九一丹、红油膏外敷。腐脱新生时改为生肌散、白玉膏外敷。3)也可用新鲜草药捣烂外敷，或季德胜蛇药片若干研末水调外敷。,外治,