肠 梗 阻,崇州市人民医院副院长 崇州市人民医院外一科病区主任 游红勇主任医师,（intestinal obstrution）,张某，男性，48岁阵发性腹痛、恶心、呕吐 、停止排便、排气三天。2年前曾行阑尾切除术。入院检查：T37.8 P110次/分 BP16/11Kpa 呈急性病容，神志清,Case study,腹部膨隆见肠型及蠕动波，肠鸣音亢进有气过水声，腹部压痛明显，以右侧腹为重，有轻度腹肌紧张及反跳痛，叩诊为鼓音。 X线：肠胀气，肠管增粗并有液平面。 血液检查 ：WBC 13109/L N 92% Na+ 120mmol/L K+ 3.0mmol/L 血糖10.5mmol/L,Case study,定 义,部分或全部的肠内容物不能正常流动并顺利通过肠道，称为肠梗阻。是常见的急腹症之一90%的肠梗阻发生于小肠 严重的绞窄性肠梗阻死亡率10%,解剖生理概要,解剖 小肠包括十二指肠、空肠和回肠。成人小肠全长约35m，切除50%可无明显临床症状，但若残留小肠不足1m，可有不同程度的消化、吸收功能不良等短肠综合征表现。 空、回肠之比：2:3 小肠活动度大小肠易梗阻的解 剖基础 小肠系膜根部短小肠系膜呈扇形,空肠和回肠血液供应来自从腹主动脉分出的肠系膜上动脉，该动脉又继续分支，各支相互吻合形成动脉弓，最后分出直支到达肠壁。近端小肠仅有初级动脉弓，越向远端则可有二级和三级弓，故手术中可通过对动脉弓的观察来判断空肠和回肠。,小肠淋巴管起源于小肠绒毛中央的乳糜管，淋巴液汇集于肠系膜根部淋巴结，再继续向上引流，直至乳糜池。若手术中伤及乳糜池，可导致乳糜腹。 小肠的神经包括交感神经和副交感神经。 生理 小肠是食物消化吸收的主要部位,分泌碱性肠液，还吸收水、电解质、各种维生素及内源性物质每天约达8000ml。, 结肠,Simple mechanical obstruction梗阻以上肠蠕动增多(contracts vigorously) 梗阻以上肠管膨胀(distention) 梗阻以下肠管瘪陷 膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在,肠管局部变化,Pathophysiology,Acute complete obstruction肠腔压力静脉回流受阻肠壁水肿、增厚、呈暗红色动脉血运受阻肠管变成紫黑色坏死、穿孔。,Pathophysiology,肠管局部变化,Chronic incomplete obstruction 梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚 腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动坡。,Pathophysiology,肠管局部变化,全身性病理生理改变 主要由于体液丧失、肠膨胀、毒素的吸收和感染所致,Pathophysiology,体液丧失(lose of body fluid) 引起水、电解质紊乱与酸碱失衡全身性感染和毒血症腹膜炎和中毒(peritonitis and poisoning) shockrespiration and circulation disorder),Pathophysiology,全身性病理改变,分类,按发生的基本原因 机械性肠梗阻 动力性肠梗阻 血运性肠梗阻 按肠壁有无血运障碍 单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻 按梗阻的程度 完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻,按梗阻的部位 高位肠梗阻 低位肠梗阻 按梗阻发生的快慢 急性肠梗阻 慢性肠梗阻 特殊类型 闭袢性肠梗阻,机械性肠梗阻,1 肠壁病变 先天性：肠管重复畸形；美克尔憩室；囊肿 炎症性：肠结核；放线菌病；克隆氏病 新生物：原发性肿瘤；转移性肿瘤；Peutz-Jeghers 综合征 创伤性：血肿；缺血性狭窄 其他： 肠套叠；放射性肠炎；子宫内膜异位,2 肠壁外病变 粘连： 手术后； 先天性； 炎症后 疝： 腹壁疝； 腹内疝 先天性： 环状胰腺； 腹膜包裹 肿瘤： 肠外肿瘤； 肠系膜肿瘤 炎症： 腹腔内脓肿； 腹腔异物 其他： 肠系膜上动脉综合征；,机械性肠梗阻,3 肠腔内梗阻胆结石粪石毛发团异物肠减压管气囊寄生虫腔内憩室,机械性肠梗阻,机械性肠梗阻 常见病因,粘连 肠扭转和肠套叠 肿瘤 疝嵌顿 其他：蛔虫、粪块、结石、异物,粪石,肿瘤,扭转,嵌顿,粘连,肠套叠,A. 肠管堵塞,蛔虫导致的肠梗阻,B.肠腔受压,嵌顿疝导致的肠梗阻,粘连带压迫导致,C.肠壁病变,炎症引起的肠梗阻,肠壁肿瘤导致的肠梗阻,血运性肠梗阻,是由于肠系膜血管栓塞或血栓成，使肠管血运障碍。继而发生肠麻痹，而使肠内容物不能运行。 病因：肠系膜血管栓塞或血栓形成 随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，现临床已不属少见。,动力性肠梗阻,肠壁本身无病变，由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，致使肠内容物无法正常通过 分类：麻痹性和痉挛性肠梗阻。 麻痹性肠梗阻急性弥漫性腹膜炎、低钾血症、腹部手术后痉挛性肠梗阻继发于尿毒症、重金属中毒、肠功能紊乱,病理生理变化（肠管局部）,肠蠕动改变 机械性肠梗阻，近端肠蠕动增强； 麻痹性肠梗阻，肠蠕动减弱或消失。 肠内积气、积液增多 肠腔内压力不断增加 肠壁血运障碍 静脉回流受阻，肠壁淤血、水肿，呈暗红色 动脉血流受阻，肠壁失去光泽，呈暗黑色 肠壁因缺血而坏死、穿孔,肠扩张,体液丧失：正常消化液6-8 L/24h唾液 1200 ml 胃液 2000ml胰液 1200ml 胆汁700ml十二指肠液 50ml小肠液 2000ml 大肠液60ml由体液丧失引起的水、电解质紊乱及酸碱失衡是肠梗阻重要的病理生理改变。不能进食，频吐 消化液潴留于肠腔肠壁水肿，血浆渗出肠绞窄，丢失血液,病理生理变化（全身性）,感染和中毒梗阻近侧端肠腔内细菌数量增多 产生毒素 肠壁通透性增高后进入腹腔 腹膜炎，中毒症状，甚至全身性感染 休克（混合性休克）低血容量性感染性 呼吸循环功能的障碍,病理生理变化（全身性）,Clinical Manifestations,Pain （痛）,Vomitting （吐）,Distension （胀）,Constipation （闭）,临床表现症状,痛、吐、胀、闭,单纯性机械性肠梗阻反复发作的、节律性的、阵发性腹部绞痛 绞窄性肠梗阻 剧烈而持续性腹痛伴阵发加重 麻痹性肠梗阻持续性胀痛,临床表现痛,腹痛，伴有肠鸣,高位肠梗阻 呕吐出现早、频繁，呈反射性 呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁 低位肠梗阻 呕吐出现较晚，为返流性 呕吐物常为带臭味的粪汁样物 血运障碍时，呕吐物为血性或棕褐色液体 麻痹性肠梗阻 呕吐呈溢出性,临床表现吐,呕吐：部位越高呕吐越早且频繁,痛,吐,胀,闭,特点,出现早且频繁出现晚、次数少且量多次数多且量多次数少且量少暗红或血性液体,high / Strangulation,Low obstruction,Completely,incompletely,Strangulation,Clinical Manifestations,程度与梗阻部位有关 高位肠梗阻呕吐频繁，腹胀不明显 低位或麻痹性肠梗阻 腹胀明显，遍及全腹,临床表现胀,腹胀：程度与梗阻部位有关,完全性肠梗阻停止排便排气 高位肠梗阻梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出 绞窄性肠梗阻可排出血性或果酱样便,临床表现闭,临床表现体征,腹部体征视：腹胀，肠型，蠕动波触：腹部包块，腹膜刺激征（肠绞窄）叩：鼓音，移动性浊音（肠绞窄）听：肠鸣音亢进，减弱或消失全身脱水、休克（晚期）,Clinical Manifestations,R、HR 、BP,痛,吐,胀,闭,脱水、电解质紊乱、酸碱失衡,肠壁缺血坏死、穿孔,毒素吸收毒血症,shock,辅助检查,实验室检查 - 血液、尿液、呕吐物及粪便 直肠指检 X 线检查- 透视立位腹平片钡灌肠,特征表现,气液平面,诊断和鉴别诊断,是否是肠梗阻 是机械性还是动力性 是单纯性还是绞窄性：重要7条 是高位还是低位 是完全性还是不完全性 是什么原因引起梗阻,肠梗阻诊断要点,腹痛、腹胀、呕吐、停止自肛门排 气排便的病史（四大症状）。指肠指检触及肿块指套染血腹部X线检查：扩张的肠管肠袢、气 液平面。,机械性肠梗阻or动力性肠梗阻,腹痛：机械性阵发性绞痛动力性常无阵发性绞痛 腹胀：机械性早期不明显动力性显著 肠鸣音：机械性亢进、金属音、气过水音动力性减弱甚至消失 继往病史：动力性肠梗阻常继发于腹内严重感 染、腹膜后出血、腹部大手术后。 X线：机械性局部（梗阻以上）气液平面动力性大、小肠全部均匀胀气,单纯性or绞窄性肠梗阻,本质的区别：血运障碍预后的区别：绞窄性肠梗阻处理不及时将导致 肠坏死、腹膜炎，继发感染性休 克而危及生命。 处理的区别：单纯性多采用非手术处理绞窄性需手术处理,绞窄性肠梗阻的临床特征,腹痛发作急骤，持续性剧烈腹痛。呕吐出现早，频繁而剧烈。 病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后症状改善不明显。 有明显腹膜刺激征，体温升高，脉搏增快，WBC计数和中性粒细胞比例增高。 不对称性腹胀，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。 呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出液为血性。 经积极的非手术治疗后症状体征无明显改善。 X线检查可见孤立、突出、胀大的肠袢，且位置不因时间而改变。,高位小肠梗阻呕吐发生早而频繁，腹胀不明显；低位小肠梗阻呕吐发生晚而次数少，腹胀明显；X线：低位小肠梗阻扩张肠袢在腹中部，呈阶梯状液平结肠梗阻扩张肠袢在腹周围，可见结肠袋， 胀气的结肠阴影在梗阻部突然中 断，盲肠胀气最显著，小肠内胀气不明显。,高位or低位肠梗阻,完全性or不完全性肠梗阻,完全性肠梗阻呕吐频繁，腹胀明显（如低位肠梗阻），完全停止排气 排便； 不完全性肠梗阻呕吐与腹胀较轻或无呕吐， 尚有少量排气排便。,肠梗阻病因,根据患者年龄、病史、体征、X线表现鉴别 新生婴儿多见肠道先天性畸形 两岁以下小儿多见肠套叠 3岁以上儿童以蛔虫团堵塞性肠梗阻居多 老年人肿瘤或粪块堵塞常见 粘连性肠梗阻临床最常见，常见于开腹术后 血运性肠梗阻动脉栓塞常由左心瓣膜病、心内膜炎的血栓、赘生物脱落或主动脉粥样硬化斑落所致；静脉栓塞可因腹腔手术或创伤造成。 麻痹性肠梗阻主要原因为弥漫性腹膜炎,治 疗,处理原则：矫正由肠梗阻引起的全身生理紊乱，解除梗阻。基础疗法：手术及非手术均需应用,治 疗,基础治疗 胃肠减压 是治疗肠梗阻的重要措施之一改善腹胀，减轻症状； 减少细菌及毒素的吸收； 改善肠壁血运；观察胃液性状，判断病情； 纠正水、电解质及酸碱平衡失调根据临床表现及血气分析结果补液绞窄性肠梗阻-输血浆或全血 防止感染 单纯性可不应用抗菌素 镇静、解痉 禁忌应用止痛剂,治 疗,解除梗阻 非手术治疗指征：适于不完全性肠梗阻豆油疗法；中药疗法；腹部理疗；颠簸疗法；灌肠疗法；针灸疗法；,解 除 梗 阻 手术治疗适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人。,Treatment & Nursing Care,治 疗,解除梗阻 手术治疗指征：绞窄性肠梗阻肿瘤梗阻 肠道先天畸形非手术治疗无效 单纯解除梗阻的手术：粘连松解异物取出肠扭转复位,手术方式A.解除梗阻原因的术式 如粘连松解术,如肠切开取异物，肠扭转复位术,手术治疗,肠切除吻合术如何判断肠管有无活力？可疑情况下如何处理？短路手术指征：肿瘤所致梗阻，浸润固定； 肠粘连成团块，分离困难；且无肠管坏死肠造口或肠外置术指征：周身状态差，手术不耐受肠管病变不宜吻合,