第十九章 颅内压增高 increased intracranial pressure（248-256）,教学大纲 1.了解颅内压增高的机理和原因。 2.熟悉颅内压增高的病理生理、脑疝形成的机理 3.掌握颅内压增高临床表现,第一节 概述,颅内压增高(increased intracranial pressure) 定义：是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内 炎症等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内物体积增加，导致颅内压持续在2.0KPa(200mmH2O)以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。,颅内压(Intracranial Pressure ICP)是由脑、脑脊液、血液三种内容物对颅腔形成的压力。,5,颅腔内容物,脑组织：85% 神经元500-700ml 胶质细胞700-900ml 细胞外液100-150ml 脑脊液 10% 100-150ml脑血流 2-7% 70-100ml,颅内压的正常值,成人：0.7-2.0Kpa或（70-200mmH2O) 儿童：0.5-1.0 Kpa或 (50-100mmH2O ),ICP的调节与代偿,正常生理情况下颅内压有小范围的波动： 与血压的关系： 收缩期时ICP增高。 舒张期时ICP下降。 与呼吸的关系： 呼气时，ICP增高。吸气时，ICP下降。,ICP的调节与代偿,调节机制：主要依靠：脑脊液（CSF）量的增减来 调节。 ICP增高时，CSF分泌减少，吸收增加。 ICP降低时，CSF分泌增加，吸收减少。部分依靠：颅内的静脉血被排挤到颅外血液循环中去。,颅内压增高的原因,1）颅腔内容物的体积增大。 2）颅内占位性病变。 3）先天性畸形使颅腔容积变小。,颅内压增高的病理生理,1.年龄 2.病变部位 3.伴发脑水肿的程度 4.全身系统性疾病 5.病变的扩张速度,体积/压力关系曲线：颅腔内容物的体积增加与颅内压的关系，可以解释一些临床现象。,颅内压增高的后果：1 脑血流量的降低，脑缺血甚至死亡2 脑移位和脑疝3 脑水肿4 Cushing(Cushing Reaction)反应5 胃肠功能紊乱及消化道出血6 神经源性肺水肿,脑水肿,血管源性脑水肿：颅脑损伤和脑肿瘤的早期,血管通透性增加，细胞外水肿。 中毒性脑水肿：脑细胞缺氧、缺血性改变 时。细胞代谢功能障碍，细胞内水肿。,库欣（Cushing Reaction）反应,定义：颅内压急剧增高时，病人出现血压升高、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项 生命体征发生变化，这种变化称为库欣反应。,颅内压增高的类型,根据病因不同可分为： 1.弥漫性颅内压增高 2.局灶性颅内压增高,根据病变发展的快慢不同可分为： 1.急性颅内压增高 2.亚急性颅内压增高 3.慢性颅内压增高,引起颅内压增高的疾病,1.颅脑损伤 2.颅内肿瘤 3.颅内感染 4.脑血管疾病 5.脑寄生虫病 6.颅脑先天性疾病 7.良性颅内压增高 8.脑缺氧,ICP的临床表现,、头痛：早晨或晚间加重进行性加重额颞部或向眶部放射 、呕吐 呈喷射状 、视乳头水肿- 最重要客观体征之一以上三者是颅内压增高典型表现，称“三主征” 、意识障碍，及生命体征变化5、小儿头颅增大，颅缝增宽，前囟饱满,视乳头正常和水肿对照,诊断,对颅内压增高诊断，主要解决三个问题： 1.定征：有无三主征，是否有颅内压增高 2.定性：何种性质的病变 3.定位：病变位于何处 结合详细病史、神经系统检查、影像学检查。,治疗原则 一般处理 病因治疗 降低颅内压 冬眠或亚低温治疗 脑脊液体外引流 辅助过度通气,第三节 急性脑疝,当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。,脑疝(brain hernia)的定义,脑疝是颅脑疾患发展过程的最严重情况，因可直接压迫脑的重要结构或生命中枢，如发现或救治不及时，可引起严重后果或死亡。因此，临床上一旦发现有脑疝体征，应急诊处理。,脑疝的分类,按疝出的解剖部位名称分类： 1.小脑幕切迹疝 2.枕骨大孔疝3.大脑镰下疝 按疝出的组织名称分类： 1. 颞叶疝2.小脑扁桃体疝3. 扣带回疝,小脑幕切迹疝的临床表现,1.颅内压增高症状 ：剧烈头痛、频繁呕吐。 2.典型瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，患侧散大，对光反 射迟钝或消失。上睑下垂、眼球外斜。 3.运动障碍：对侧肢体肌力减弱或消失、病理征阳性。 4.意识障碍进行性加重：表现为嗜睡、浅昏迷、昏迷。 5.生命体征紊乱：表现为心率、血压、呼吸、体温的不 稳定，最终呼吸循环衰竭死亡。,两种脑疝的鉴别诊断,病 因：幕上病变 幕上或幕下病变 病 程：较长，进展较慢 较短，进程较快 意识障碍：有 急性发作有，慢性发作无 瞳 孔：先病侧散大，后双侧散大 双侧先缩小，晚期散大光反射消失 光反射消失 呼 吸：慢而深晚期不规律至停止 常突然停止 小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的主要区别： 枕骨大孔疝无典型的意识和瞳孔改变,脑疝的处理,、快速静脉或静脉推注20%甘露醇和速尿 、已确定病变和部位，应立即手术 、姑息性手术： 1）侧脑室外引流术 2）脑脊液分流术 3）外减压术及内减压术。,思考题,1. 颅内压增高的概念？ 2. 颅内压增高的三主征？ 3. 脑疝的鉴别诊断？,教学大纲,1熟悉颅骨骨折的临床表现、诊断、治疗原则。 2掌握颅脑损伤的病因生理及临床分型 3. 熟悉颅内血肿（硬膜外血肿）的临床表现、鉴别诊断的诊断方法、治疗原则,第二十章 颅 脑 损 伤 (Craniocerebral trauma) （257-273）,颅脑损伤的分类,1. 头皮损伤 2. 颅骨损伤 3. 脑损伤,头皮的解剖,1.皮肤层； 2.皮下层； 3.帽状腱膜层； 4.帽状腱膜下层； 5.骨膜层,头皮损伤,1. 头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿 2. 头皮裂伤 3. 头皮撕脱伤,皮下血肿,头皮血肿帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿2. 头皮裂伤 3. 头皮撕脱伤,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,头皮血肿 皮下血肿骨膜下血肿2. 头皮裂伤 3. 头皮撕脱伤,帽状腱膜下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,1. 头皮血肿 皮下血肿 帽状腱膜下血肿2. 头皮裂伤 3. 头皮撕脱伤,骨膜下血肿,头皮裂伤,特点：1.处理时应注意伤口深处有无骨折及碎 骨片。 2.头皮血供丰富，抗感染能力强，清创缝合时间允许放宽至24小时。,头皮撕脱伤,特点：出血量大、疼痛剧烈，易导致失血性休 克和疼痛性休克。 急救处理：压迫止血、输血扩容抗休克，清 创、抗感染、保护好撕脱的头皮。,颅骨损伤,1.颅骨骨折：指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。 2.分类： 按骨折部位分：颅盖骨折；颅底骨折 按骨折形态分：线形骨折；凹陷性骨折 按骨折与外界是否相通分：开放性骨折；闭合性骨折,颅盖骨折,线形骨折单纯线形骨折不需要特殊处理。骨折线通过脑膜中动脉沟时，应小心硬膜外血肿的发生。,线形骨折,颅盖骨折,凹陷性骨折特点：成人凹陷性骨折多为粉碎性骨折； 婴幼儿骨折多为“乒乓球”样凹陷性骨折。,