骨与关节感染,化脓性骨髓炎,病因（常见致病菌） 1.主要溶血性金黄色葡萄球菌 2.其次乙型链球菌 3.其他有嗜血流感杆菌、大肠杆菌、产气荚膜杆菌、肺炎球菌和白色葡萄球菌。,感染途径 1.血源性骨髓炎化脓病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼 2.创伤后骨髓炎开放性骨折引起 3.外来性骨髓炎邻近软组织感染蔓延至骨骼,化脓性关节炎,概述 1.概念：指化脓性细菌引起的骨节内感染，是一种对关节危害较严重的疾患。 2.好发年龄：儿童较多见，青少年其次成年少见。 3.好发部位：最常发生在大关节，以髋、膝为最，肘、肩、踝次之,儿童好发的原因 儿童长骨干骺端骨滋养动脉为终末端，血流缓慢，细菌易于停留。,病因 1.致病菌金黄色葡萄球菌（最常见） 2.传染途径 （1）血源性传播； （2）直接蔓延：来自邻近关节附近的化脓性病灶； （3）外伤性：开放性关节损伤； （4）医源性：关节手术后、关节内注射皮质类固醇后。,临床表现及诊断 1.起病急骤，寒战高热，体温可达39以上，甚至出现谵妄与昏迷，小儿惊厥多见。 2.病变关节迅速出现疼痛与功能障碍，不经过治疗关节炎很少自发缓解 （1）浅表关节局部红、肿、热、痛明显，关节常处于半屈曲位 （2）深部关节因有厚实的肌肉，局部红、肿、热都不明显，关节往往处于屈曲、外旋、外展位。,3.关节腔内积液浮髌试验阳性,浮髌试验 患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮起，为阳性。 当关节积液50ml时为阳性。,4.血培养：全身中毒症状严重时，抽血培养细菌，常可阳性。 5.关节穿刺检查：早期为浆液性液体，有大量白细胞。以后为脓性粘稠渗出液，镜检有大量脓细胞。穿刺液同时做细菌培养及药敏试验。 穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值! 6. X线表现出现较迟，不能作为诊断依据。,治疗 1.抗生素 如抽出液逐渐变清，而局部症状和体征缓解治疗有效，可继续使用，直至关节积液消失，体温正常。 如抽出液变得更为混浊，甚至成为脓性治疗无效，应采用灌洗疗法或切开引流。,2.关节腔灌洗适用于表浅的大关节，如膝关节。 3.关节切开引流适用较深的大关节，穿刺插管难以成功，如髋关节。 4.功能锻炼：可做持续性关节被动活动，3周后即鼓励患者做主动运动。 5. 择期手术矫形,急性血源性骨髓炎,概述,局部脓肿分层穿刺 选用有内芯穿刺针，在压痛最明显的干骺端刺入，边抽吸边深入，不要一次穿入骨内，以免降单纯软组织脓肿的细菌带入骨内，抽出混浊液体或血性液可作检查与细菌培养，涂片中发现多是脓细胞即可明确诊断。任何性质穿刺液都应作细菌的培养和药物敏感实验。,治疗 1.抗生素治疗早期足量联合 2.手术治疗 （1）目的 1）引流脓液，减少毒血症症状 2）阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。无论有无骨内脓肿，不要用探针去探髓腔，也不要用刮匙去刮髓腔。,（2）治疗原则 1）抗生素治疗 2）手术治疗：在抗生素治疗后4872小时仍不能控制局部症状时需要手术治疗。手术方法有钻孔引流或开窗减压 3）全身辅助治疗：输血 4）局部辅助治疗：皮肤牵引或石膏托固定,慢性血源性骨髓炎,概述,治疗 1.原则：清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。亦称病灶清除术。 2. 手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者。,3. 手术禁忌证重要！ （1）慢性骨髓炎急性发作抗生素治疗为主，积脓时切开引流。 （2）大块死骨形成而包壳尚未充分生成者不宜手术取出死骨。 为什么？过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损。近来已有在感染环境下植骨成功的报告，因此可视为相对性禁忌证。,骨与关节结核,概述 1.好发年龄：儿童与青少年，30岁以下占80%，继续发于肺或消化道结核。 2.好发部位：脊柱，约占50%，其次是膝关节、髋关节与肘关节。,临床表现 1.症状 （1）全身：低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲缺乏及贫血等 1）儿童起病急骤，高热及毒血症状 2）青少年起病前往往有关节外伤史 （2）局部：多为单发。病变部位疼痛，活动后加剧 1）儿童常有“夜啼” 2）髋关节结核患儿可以指认膝关节部位有疼痛,2.体征 （1）浅表关节肿胀、积液，并有压痛，关节常处于半屈状态缓解疼痛；至后期，肌萎缩，关节呈梭形肿胀。 （2）全关节结核发展的结果 1）“冷脓肿”或“寒性脓肿”：脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质，因缺乏红、热等急性炎性反应，故名。 2）脊柱结核的冷脓肿压迫脊髓肢体瘫痪。,（3）脓肿向体表溃破窦道 1）必然结果混合性感染（高热） 2）重度结果重度混合性感染（慢性消耗、贫血、中毒症状明显，甚至因肝、肾衰竭而致死） （4）病理性脱位与病理性骨折后遗症 1）关节腔纤维性粘连纤维性强直关节功能障碍； 2）关节挛缩于非功能位，最常见的畸形：屈曲挛缩与椎体破坏脊柱后凸畸形（驼背）； 3）儿童骨骼破坏产生肢体长度不等。,辅助检查及诊断 1.实验室检查 （1）脓或关节液涂片找抗酸杆菌，结核分支杆菌培养阳性金标准。 （2）结核菌素试验（PPD）对儿童特别是1岁以下可作为诊断依据。,（3）血沉（ESR）在病变活动期明显增快检测病变是否静止和有无复发的重要指标。 （4）C反应蛋白（CRP）的高低与疾病的炎症反应程度关系密切用于诊断结核活动性及疗效判定。 （5）血常规：轻度贫血，有混合感染时白细胞计数增高。,2.病理检查确诊的重要方法! （1）病变部位穿刺活检 （2）手术后病理组织学和微生物学检查,3.影像学 （1）MRI：早期诊断。 （2）X线：对诊断十分重要，但在起病68周后方有改变不能作出早期诊断。 特征性表现：区域性骨质疏松和周围少量钙化的骨质破坏病灶，周围可见软组织肿胀影。 （3）CT （4）B超 （5）关节镜检查及滑膜活检诊断滑膜结核,治疗综合治疗 1.全身治疗 （1）支持治疗 （2）抗结核药物治疗,抗结核药物治疗 1.主张联合用药：异烟肼与利福平为首选，组合是INH+RFP+PZA或INH+RFP+EMB 2.治愈的标准 （1）全身情况良好，体温正常，食欲良好； （2）局部症状消失，无疼痛，窦道闭合； （3）3次血沉都正常； （4）影像学表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰； （5）起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。,2.局部治疗 （1）局部制动：石膏固定、牵引等。 （2）局部注射最适用于早期单纯性滑膜结核。,3.手术治疗 （1）脓肿切开引流； （2）病灶清除术； （3）其他： 1）关节融合术：用于关节不稳定者； 2）截骨术；用以矫正畸形； 3）人工关节置换术； 4）椎管减压术； 5）植骨融合内固定术。,脊柱结核,概述 脊柱结核在全身骨与关节结核中发病率最高，其中椎体结核占绝大多数。 结核发生：腰椎胸椎胸腰段颈椎和骶骨椎。,临床表现及分型 1.起病缓慢，有结核病的全身反应性症状 2.疼痛最先出现的症状，劳累后加重。 3.病变部位有压痛及叩痛 4.活动受限和畸形：拾物试验阳性；腰肌痉挛、僵直、生理前凸消失；畸形以脊柱后凸最常见，可致截瘫 5.寒性脓肿：可在腰三角、骼窝或腹股沟处看到或摸到脓肿；有时可将寒性脓肿误诊为肿瘤。,拾物试验 在地上放一物品，嘱患儿去拾，正常拾物时是先将双膝关节伸直自然弯腰。如骶棘肌有痉挛，患儿拾物时只能屈曲两侧膝关节与髋但不能弯腰。 多见于下胸椎及腰椎病变。,6.分型 （1）中心型：10岁儿童，胸椎，一般只侵犯一个椎体椎间盘N （2）边缘型：好发于成人，腰椎，常累及椎间盘及相邻椎体。椎间盘狭窄,影像学检查 1.X线：以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。 （1）中心型：骨质破坏集中在椎体中央，在侧位片比较清楚，很快出现椎体压缩成楔状，前窄后宽。 （2）边缘型：骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘，很快侵犯至椎间盘，表现为椎体终板的破坏和进行性椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体。,（3）寒性脓肿 1）颈椎侧位片：椎前软组织影增宽，气管前移。 2）胸椎正位片：椎旁增宽软组织影，可为球状、梭状或筒状，一般并不对称。 3）腰椎正位片：腰大肌脓肿表现为一侧腰大肌阴影模糊，或腰大肌阴影增宽，饱满或局限性隆起。 4）慢性病例可见多量钙化阴影。,2.CT：对腰大肌脓肿有独特价值。 3.MRI：具有早期诊断价值，在炎性浸润阶段即可显示异常信号，但主要用于观察脊髓有无受压和变性。,诊断与鉴别诊断 1.诊断：根据病史、症状、体征、实验室与影像学检查，典型病理诊断不难 2.鉴别诊断 （1）强直性脊柱炎 （2）化脓性脊柱炎 （3）腰椎间盘突出症 （4）脊柱肿瘤 （5）嗜酸性肉芽肿 （6）退行性脊椎骨关节病,治疗 1.非手术疗法：既是主要治疗手段，也是手术治疗的术前准备和术后治疗。包括： （1）全身支持治疗； （2）抗结核药物； （3）局部制动。 患者需要长期卧硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3个月以上，可在医师指导下定时起床活动。,2.手术疗法 （1）手术适应证 1）诊断不明确需行组织学检查； 2）结核病灶压迫脊髓出现神经损伤需行减压； 3）脓肿和窦道形成； 4）需要矫形的晚期结核引起的脊柱畸形。,（2）手术方法 1）切开排脓； 2）病灶清除； 3）矫正畸形 4）手术应尽可能彻底清除病变组织，包括脓肿、死骨及坏死的椎间盘，清除对脊髓的压迫因素。术前要抗结核治疗46周，至少2周。,髋关节结核,临床表现 1.全身表现：起病缓慢，低热、消瘦及贫血等全身症状。 2.局部表现 儿童多见，单侧居多。早期症状为疼痛。在小儿则表现为夜啼。儿童患者常诉膝部疼痛。随着疼痛加剧，出现跛行。后期出现寒性脓肿，破溃后形成窦道。股骨头坏死时通常会形成病理性后脱位。愈合后畸形。4字试验阳性、髋关节过伸试验阳性、托马斯征阳性。,患者仰卧，一腿伸直，另一腿屈曲置于直腿上。检查者一手压直腿侧髂嵴，另一手下压屈曲的膝（此时髋关节在屈曲、外展和外旋位）。如臀部出现疼痛，提示屈腿侧存在骶髂关节、髋关节病变、内收肌痉挛。,4字试验,患儿俯卧位，检查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆开始从桌面升起为止。同样试验对侧髋关节，两侧对比。患侧髋关节在后伸时有抗拒感，因而后伸的范围不如正常侧大，正常侧10后伸。见于儿童早期髋关节结核。,髋关节过伸试验,Thomas征,影像学检查 1.X线：对诊断十分重要；早期可见局限性骨质疏松及肿胀的关节囊。进行性关节间隙狭窄及边缘性骨破坏病灶为早期X线征象。以后逐渐出现空洞和死骨，严重者股骨头可几乎消失。后期病理性后脱位。 2.CT和MRI检查：可获得早期诊断。,治疗全身治疗与局部治疗同样重要 1.非手术治疗 （1）抗结核药物治疗 （2）有屈曲畸形者可作皮牵引，畸形矫正后以“人”字石膏固定3个月。 （3）单纯性滑膜结核可行抗结核药物的关节腔内注射。,2.手术治疗 （1）髋关节滑膜切除术：可减少炎性反应，保全股骨头。 （2）病灶清除术：可清除骨性病灶、寒性脓肿及慢性窦道。 （3）髋关节融合术：可控制混合感染或病变静止后的微动疼痛。,（4）人工全髋关节置换术：应在抗结核药物严格控制下进行。 （5）转子下矫形截骨术：适合于明显髋关节屈曲、内收或外展畸形的患者。,