2018/9/23,泸医外总制,多器官功能不全综合征 (MODS),泸州医学院临床医学院 外科学总论教研室,概论,MODS是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭.如 ARDS ARF,病因,发病基础 休克 损伤或失血 感染性疾病 其他,发病机制,三个环节 始动损伤 介质反应 介质的后期损伤,诊断,两种类型 1.一期速发型 2.二期迟发型,诊断MDOS应注意,熟悉MDOS的高危因素 注意鉴别诊断 早期定性诊断 有目的检查其他器官功能状态,预防基本要点,1.整体观点 2.重视病人的循环和呼吸 3.防治感染 4.改善全身状态 5.及早治疗,急性肾功能衰竭 (ARF),概述,ARF是指由各种原因引起的急性肾功能上损害,致血中氮质代谢产物及水电解质酸碱平衡失调等一系列的病理生理改变.,三大临床表现,尿量明显减少 血肌酐,尿素氮急剧升高 出现水电解质,酸碱平衡失调,少尿-少于400ml 无尿-不足100ml 非少尿型的ARF-但血肌酐,尿素氮升高,病因,1.肾前性 2.肾后性 3.肾性,发病机制,肾缺血 肾小管上皮细胞变性和坏死 肾小管机械性堵塞 缺血再灌注损伤,临床表现,分为两个阶段 ：1、少尿期 2、多尿期,少尿期,水电解质和酸碱平衡失调 水中毒 高钾血症 高镁血症 高磷血症 低钙血症 低氯血症 低钠血症 酸中毒,三高三低,高钾血症 高镁血症 高磷血症 低钙血症 低氯血症 低钠血症,代谢产物的积聚,氮质血症 可并有发热,感染,损伤时.-使血中的肌酐,尿素氮快速升高。 尿毒症-由于其他毒性物资,如酚,胍等. 临床表现-呕吐,头疼,烦躁,无力,意思模 糊,甚至昏迷等.,出血倾向,由于血小板的质量下降 凝血因子减少 毛细血管的脆性增加 常有皮下,口腔,胃肠出血.,十个字,三高 三低 三中毒 一倾向,多尿期,三种形式 1、突然增加 2、 逐渐增加 3、 缓慢增加,多尿期易出现,感染 低血钾 临床表现为全身虚弱,易发生感染加上低血钾而死亡,诊断,病史 尿量 尿液检查 PH 比重 常规 血液的检查 常规 血肌酐,尿素氮升高 血电解质测定,鉴别诊断,肾前性和肾后性ARF 补液试验 血液及尿液检查 肾衰指数,肾后性的鉴别B超 KUB MRI 逆行造影,预防,注意高发的危险因素 积极纠正水电解质和酸碱平衡失调 对症治疗 保护肾功能 扩管,治疗,少尿期的治疗 控制水和电介质 补液量-显性失水+非显性失水- 内生水,营养和热量 预防高血钾 纠正酸中毒 控制感染 血液净化,血液净化,血液透析 腹膜透析 单纯超滤 序贯超滤 连续性动静脉血液滤过,血液净化指征,血肌酐, 超过442umol/L 血钾超过.5mmol/L 严重的代谢性酸中毒 尿素氮升高出现尿毒症 出现水中毒,血液透析,通过血泵将血液输送到透析器 透析器内的半透膜将血液与透析液分开 血液透析的原理根据血液与透析液间浓度梯度, 溶质通过膜的扩散渗透的原理进行溶液与溶质的交换, 以达到去除水分和其他代谢产物的目的。,腹膜透析,腹膜不仅有弥散和渗透作用,还有吸收和分泌功能 。血液中的水分,电解质和蛋白质代谢产物可通过腹膜进入腹腔,腹腔中的水分和溶质也可经腹膜进入血液,直至双方的离子浓度达到平衡.,多尿期的治疗,治疗原则 保持水,电解质的平衡 增加营养 增加蛋白质的补充 增强体质 预防和治疗感染 注意并发症的发生,多尿期的治疗,一般补充前一天尿量的2/3或1/2. 还有要补充口服钾盐, 还要进行监测.,急性呼吸窘迫综合征 (ARDS),各种疾病和损伤累及呼吸系统而造成急性低氧血症,可统称为急性呼吸衰竭.,病理特点,肺毛细血管内皮和肺泡的损害 肺间质的水肿 继发性损害,临床特点,呼吸急迫 呼吸困难 有一系列的缺氧的表现,发病基础,损伤 感染 肺外器官系统其他病变 休克和DIC 其他,病理生理,在介质,因子的作用下血管的通透性增高,血液成分渗漏,肺间质发生水肿,有白血胞浸润和红细胞漏出.肺泡水肿. 肺泡表面活性物质减少 细小支气管内有透明物质和血性渗出物 肺血管收缩,血管出现微血栓 肺实质纤维化,微血管闭塞.,临床表现,早期-呼吸加快,有窘迫感.X线无明显改变. 进展期-有明显的呼吸困难和发绀.X线有广泛的点状阴影. 末期-深昏迷,心律失常,心跳变慢.,诊断,发现呼吸超过30次/分, 呼吸窘迫或烦躁不安, 血气分析 呼吸功能的检测 血动力学监测,治疗,呼吸的治疗-呼吸末正压给氧以纠正低氧血症. 维持循环 治疗感染 对ARDS病变的治疗 其他,应激性溃疡,发病原因同前,发病基础,烧伤 脑伤 大手术 重度休克,与机体神经内分泌系统的应激性反应-腹腔的动脉系统可收缩使胃肠缺血-胃粘膜受损发生炎症,病理,胃粘膜受损后有点状苍白,继出现充血,水肿,糜烂和溃疡-继出血-甚至穿孔,临床表现,呕血 柏油样便 大出血可休克 反复出血出现贫血 如穿孔有腹膜刺激征,治疗,降低胃酸和保护胃粘膜 大出血时手术治疗 防止其他器官的功能不全,急性肝衰竭,肝有弥漫性病变-肝的功能降低,发病基础,病毒性肝炎 化学性中毒 外科性病症 其他,临床表现,意思障碍-肝性脑病,分4度 黄疸 肝臭 出血 其他器官功能的障碍,诊断,病史 实验室的检查 转氨酶升高 胆红素升高 其他,DIC等,预防,积极治疗 防止缺氧,低血压,休克,感染,治疗,加强毒物的排泄 注意感染的治疗 防治MODS 支持肝功能(完),