脾破裂的急救和护理,概述,脾脏有极其丰富的血液循环，实际上是脾动脉与脾静脉间的一个血窦。深藏在左上腹腔，虽有胸壁及肋骨的保护，仍居腹腔脏器损伤的首位。据统计，脾脏损伤约占腹腔脏器损伤的40%-50%，所以脾外伤在外科中占有重要地位。,脾的位置,左肋区，与第九到十一肋想对应，长轴与第十肋一致，正常情况在肋弓下缘不能触及。,脾脏的构成,脾脏其实质由红髓与白髓构成， 具有造血和血液滤过功能，也是淋 巴细胞迁移和接受抗原刺激后发生 免疫效应分子的重要场所。,脾的功能,供血,过滤血,储血,产生淋巴细胞 免疫功能,病因分类,根据不同的病因，脾破裂分成两大类：外伤性破裂，占绝大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位；自发性破裂，极少见，且主要发生在病理性肿大的脾脏；如仔细追询病史，多数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。,病理分类,分类,脾破裂分类,被膜下破裂,真性破裂,中央型破裂,病理分类,中央型破裂：脾实质深部破裂 被膜下破裂：脾实质周边部分破裂，被膜仍保存完整 真性脾破裂：脾实质与被膜均破裂(85%),案例,患者：4床，李长自，男，55岁，胸腹外伤后疼痛6小时于2013年1月5日急诊入院。主诉：入院前2小时患者在劳动中不慎被木块击中左中上腹部。查体：全腹均有压痛，反跳痛明显，肠鸣音活跃。诊断性腹穿抽出不凝血；B超示：腹腔中量积液，脾破裂。CT示：左侧肋骨骨折。X片示：左侧坐骨骨折。 初步诊断：1 脾破裂2 左侧肋骨骨折3 坐骨骨折入院处理：积极作好术前准备，并于当日4pm在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔积血约150ml。术后以监护,吸氧 ,补液,抗凝治疗.,分析,腹 部 损 伤,空腔器官破裂 如胃、肠、胆道,实质性器官破裂 如肝、肾、胰腺,以腹膜炎表现为主,以内出血或失血性 休克表现为主,临床症状和体征,腹部疼痛，失血性 休克症状,腹膜刺激征， 移动性浊音， 腹胀，腹部肿块,症状,体征,临床表现,1.闭合性脾破裂 a.腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。b.内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明显。,临床表现,2. 开放性脾破裂左胸部或左上腹部有伤口，如为贯通伤，则伤口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破裂常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，因此病情多较严重，往往在短期内迅速发生休克，死亡率极高。,诊 断,1. 超声波检查：可发现腹腔内积液，脾脏增大，尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断，是首选的检查方法。2.诊断性腹腔穿刺术：简单易行、安全、阳性率高的检查方法。,脾破裂的诊断,损伤病史；,临床有内出血的表现,腹腔诊断性穿刺抽得不凝固血液等,CT 发现脾破裂,超声显示脾破裂依据,诊 断,抢救与护理,病人入院后立即判断病情，迅速测量生命体征，密切观察神志、面色、脉搏如需搬动的护士应辅助。呼吸、腹部体征变化，尽量减少搬动， 迅速建立2条以上静脉通路，补充血容量，纠正休克症状，液体复方氯化钠、羟乙基淀粉快速静滴或。 病人入院后立即检查呼吸道是否通畅，休克昏迷去平卧，头偏向一侧，防止舌后坠，及时清除口腔内异物，防窒息，给予吸氧3-5升/分，观血氧饱和度。 在抢救休克的同时做好术前准备，包括下胃管、留置导尿、备皮、配血、通知手术室,处理原则,仍以手术为主，但应根据损伤的程度和当时的条件，尽可能采用不同的手术方式，全部或部分地保留脾脏。,非手术护理,对病情发展平稳，无腹腔脏器合并伤的病人可暂不手术。 观察内容： 1、严密观察生命体征。 2、观察腹部症状和体征：严密观察左上腹的疼痛性质、压痛、反跳痛、肌紧张程度。随着出血量增多，腹胀呈进行性加重，并可扣出移动性浊音。 3、观察尿量，记录24小时尿量，如果尿量每时小于25ml，表明血容量不足。,非手术护理,观察期间特别注意 1、不要随意搬到患者，以免加重伤情。 2、不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖病情。 治疗措施包括： 1、输血补液，防治休克； 2、应用广谱抗生素； 约23周后可以下床活动，恢复3月内应避免 3、禁食，胃肠减压。剧烈活动。,手术治疗,对已确定脾破裂的患者，应及时进行手术治疗，对于非手术治疗的患者，经观察仍不能 排除脾脏损失，或者中观察期间出现以 下情况时，应终止观察，进行手术。,手术治疗,脾修 补术,部分脾 切除术,全脾切除术,手术治疗,脾修补术 适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。 部分脾切除术 适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。 全脾切除术 适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者。,脾切除后影响,如果行脾切除术，机体将丧失一 些产生保护性抗体和从血液中清除 不需要的细菌的能力，结果，机体 防御感染的能力下降，不久之后， 其他脏器增强它们防御感染的能力 以代偿这种缺失，于是增加的感 染风险不会太持久。,术前护理,术前护理,交叉配血试验,留置胃管、导尿管,迅速补充血容量,严格观察生命体征,术前护理评估,备皮部位-从乳头至耻骨联合平面，两侧至腋后线，术区20cm 尤应注意脐孔消毒避免感染 术中放置胃管，持续胃肠减压，为减少肠胀气 留置导尿，使膀胱空虚和观察尿量变化 此患者为农民，知识结构低，易产生恐惧心理，做好患者及家属心理护理，稳定情绪，缓解患者的焦虑,术后护理诊断,术后护理措施,体位要求 疼痛护理 腹部观察 胃肠减压护理 引流管护理 引流管拔管指征 大出血护理 血栓预防 感染预防,术后-体位要求,此患者为全麻术后病人，患者未清醒前应去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅； 术后6小时，病情相对平稳后，取半卧位，向病人讲解这样卧位，有利于呼吸并防止膈下脓肿，减轻腹部切口张力，有效缓解疼痛； 剧烈活动会影响伤口愈合，甚至有导致大出血的可能，并协助患者在床上轻微翻身、拍背、咳嗽、排痰。,三,术后-疼痛护理,疼痛护理：手术切口大，术后切口疼痛较剧烈，肢体活动受限，使患者产生焦虑、忧郁的心理反应，我们经常和患者交谈，分散患者注意力，对痛阀低的患者必要时遵医嘱适当应用镇痛措施，使用镇痛泵等。,三、,术后-腹部观察：,一般术后3天病人肠蠕动恢复，肛门可自动排气，若术后34天病人肛门仍未排气，并伴有腹胀、胀痛、呕吐，提示肠粘连，应嘱病人禁食、禁水，报告医生，护士指导下床活动。此患者意识状态良好，护理过程中及时询问是否排气，是否腹胀等此病人术后两天排气。,三、,术后-拔除引流管指证,术后3-5天腹腔引流量150ml或者出现皮肤湿冷，脉搏细速，血压下降，尿量减少证明腹腔内出血及休克，伴有腹胀，全腹压痛，反跳痛明显腹膜刺激症。因此护理中要严密观察患者腹部变化。有腹肌紧张，腹部包块 。多发生在24-72小时。,三,术后并发症护理-感染,表现为术后高热，左季肋区扣痛，体温升高，可能出现腹腔或切口感染，及肺部感染。 由于术后惧怕伤口疼痛而不敢咳嗽，易发生肺部感染。 切口敷料渗液渗血，易造成周围皮肤红肿热痛，切口感染。,术后并发症护理-血栓,脾切除术后，血小板计数上升达70109 ，血液处高凝状态，易双下肢发生双下肢血栓。 同时观察有无腹痛，腹胀，便血，恶心，呕吐，以防发生肠系膜血栓 。 责任护士严密监测血小板，认真执行医嘱，行抗凝治疗；避免在双下肢输液；协助患者早期活动四肢，指导此患者正确的床上活动，未发生任何血栓。,术后并发症护理-胰瘘,术中易伤胰尾，及易发生胰瘘，严密观察引流液的颜色，量；严密观察是否出现腹痛，腹胀，呕吐等症状；并行血尿淀粉酶检查，监测胰腺功能的稳定性。,三、,脾胰相邻,健康教育指导,请您定期大概1-2月后随访血小板计数 ，如果出院期间您有腹痛，腹胀，便血，恶心，呕吐等不适可能发生了血管栓塞，及时到医院诊治 ；请您注意保暖，防止感冒，禁暴饮暴食，戒烟酒，保持心情愉快，避免情绪波动，劳逸结合，注意休息，避免重体力劳动，适当锻炼，增强抵抗力。 术后一个月内每日应以易消化，软烂食物为主，少食油炸生冷，辛辣刺激性食物。 三个月内避免重体力劳动。 注意安全保护以免意外发生。,三,护理小结,脾破裂发病凶险，可因大出血而死亡，早期正确的诊断和急救是死亡的关键，本次通过护理查房的方式，对脾破裂术前急救与术后患者的治疗和护理有了进一步的认识，从而更好地护理每一位患者。 感谢在筹备这次查房中所有护士姐妹的积极参与。,谢谢,