第五章 水、电解质平衡紊乱 酸碱平衡失调,西安交通大学医学院 第二附属医院 急诊科 赵晓静,水、电解质平衡紊乱酸碱平衡失调,水、电解质平衡紊乱,（一）体液分布与化学成分体液是人体的重要组成部分，占人体的55%-60%，其中1/3是细胞外液，2/3是细胞内液。,水、电解质平衡紊乱,（二）水、电解质平衡 进入：胃肠道吸收，静脉补液 排出：肾脏：排尿500-2500ml皮肤：不显性失水350-700ml肺脏：不显性失水250-350ml胃肠：少，50-200ml，持续呕吐或严重腹泻丢失3000ml,水、电解质平衡紊乱,（三）渗透压当溶液与水通过半透膜分隔时，溶液中的溶质微粒对水产生一定的 吸引力，水即通过透析膜进入溶液，这种吸引力即为渗透压。 单位：毫渗透分子量/升（mOsm/L） 计算：渗透压=2Na+（mmol/L）K+（mmol/L）尿素氮（mg/dl）/2.8葡萄糖（mg/dl）/18,低钠血症,血钠135mmol/L 病因：大量胃肠液丢失血容量增加，过度稀释某些药物 症状：缺氯化钠0.5g/kg，疲乏、眩晕、晕厥缺氯化钠0.5-0.7 g/kg，厌食、恶心、呕吐、视力模糊、脉搏加速缺氯化钠0.75-1.25 g/kg，意识障碍,低钠血症,诊断：失钠病史、周围循环衰竭表现、血钠低，尿素氮高 治疗：补钠量=142-患者血钠（mmol/L）体重（Kg）0.6开始补充1/2丢失钠，复查血钠后再评估。,低钾血症,血钾浓度3.5mmol/L，3.0mml/L时可出现严重临床症状。 原因：摄入不足排出过多钾分布异常缺镁时，尿钾、尿磷增多,低钾血症,症状：与浓度及速度均有关系肌肉无力、抽搐、麻痹，心律失常腱反射减弱，心电图示T波低平、ST下降、QT延长和特征性U波。 诊断：生化血钾浓度检查为标准,低钾血症,治疗：血钾每降低1mmol/L，体内钾缺失100-400 mmol/L。 口服钾盐：少量多次 静脉补钾：补钾速度40-60mmol/L，深静脉置管，静脉泵入氯化钾，同时持续心脏监护，以防出现高钾血症和心脏骤停。,高钾血症,血钾浓度5.5 mmol/L 原因：肾功能障碍，代谢性酸中毒 症状：在心脏毒性前通常无症状5.5 mmol/L，心电图：QT间期缩短， 高耸，对称“T”波峰，心电图：交界性 和室性心律失常，QRS波群增宽，PR间 期延长，“P”波消失，心室颤动，心室静止,高钾血症,治疗： 10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉推注，5-10分钟，洋地黄治疗患者补钙时应该谨慎。 普通胰岛素5-10U静脉推注，继而50%葡萄糖50ml快速滴注，再用10%葡萄糖静滴维持，防止低血糖。 静脉应用碳酸氢钠，30分钟内起效，作用维持约1小时。 吸入大剂量2受体兴奋剂，如沙丁胺醇，30分钟内开始起作用，持续2-4小时。 6mmol/L，血液透析。,低钙血症,原因：高磷酸盐（肾功衰），PTH分泌不足，维生素D缺乏，甲状腺功能减退。 症状：1.75mmol/L时，可引起搐搦、喉痉挛、或全身痉挛，严重时亦可心律失常。PTH缺乏：低血钙、高血磷酸盐、正常碱性磷酸酶。 治疗：10%葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静脉推注，立即见效，仅维持数小时，仍应静脉滴注维持，肌内注射禁忌。,高钙血症,血清钙浓度2.75mmol/L，3.5mmol/L称高钙危象 原因：原发性甲状旁腺功能亢进症，恶性肿瘤，维生素D过量，结节病，甲状腺功能亢进，肾上腺皮质功能减退，噻嗪类利尿剂（增加肾小管对钙的重吸收），制动，乳硷综合征等。 症状: 各系统症状,高钙血症,治疗： 补充盐水，利尿 糖皮质激素 普卡霉素：抑制骨细胞RNA合成 降钙素：4-8IU/kg皮下注射，每12小时1次，与泼尼松（30-60mg/d3次/d）联合控制恶性肿瘤的严重高钙血症 二磷酸盐 血液净化 外科治疗,酸碱平衡失调,酸碱平衡调节,机体通过化学缓冲系统、细胞内外电解质交换、肺和肾的复杂酸碱平衡调节机制，保证人体组织细胞内环境稳定。 （一）肾脏调节H+ NH4+特点：缓慢、数小时开始，完全代偿需3-5日 （二）pH缓冲系统碳酸氢盐缓冲系统组氨酸、磷酸盐特点：快，储备有限,酸碱平衡调节,肺的调节控制排除二氧化碳的量调节体内酸碱度数分钟开始，完全代偿需要12-24小时。,酸碱平衡的评估指标,pH值 PaCO2 HCO3- AB（actual bicarbonate） SB（standard bicarbonate） BE（base excess） AG（anion gap） AG=Na+(HCO3-Cl-),（一）代谢性酸中毒病因：持续严重缺氧致体内酸性代谢产物增 多；乳酸、酮症、水杨酸酸中毒；严重腹泻致HCO3-直接丢失。 指标：AB ， SB ， BB ， PaCO2下降，ABSB。 临床表现：心律失常，心肌收缩力减弱，血管对儿茶酚胺的反应性降低。,（一）代谢性酸中毒 治疗： 去除病因，畅通气道 输注NaCO3- 指征：pH值7.1 输注量： NaCO3-（mEq）=25-（所测HCO3-）X体重/2 注意事项：矛盾性中枢神经系统酸中毒（外周碱性，中枢酸性） 输注速度过快并发症：低血钾、低血钙，高血钠、高渗透压。,（二）呼吸性酸中毒病因：肺泡通气减弱（呼吸中枢抑制，呼吸机麻痹，呼吸道阻塞，胸廓和肺部病变） 指标：PaCO2增高，pH减低，AB、SB增高，ABSB。 治疗措施：提高分钟通气量去除原发病、开放气道、人工呼吸,（三）代谢性碱中毒病因：缺钾，剧烈呕吐和盐皮质激素过多致H+丢失过多。 指标：pH，PaCO2，AB，SB，BB升高，BE正值增大，ABSB。 临床表现：中枢神经系统功能紊乱，游离钙减少，神经肌肉兴奋性增高，常有低钾血症。 治疗措施：补液治疗（钾、钠）,（四）呼吸性碱中毒病因：肺通气过度 指标：pH值增高，PaCO2，AB,SB均下降，ABSB，BE负值增大 治疗措施：重复呼吸面罩或气袋,（五）双重性酸碱平衡紊乱判断基本原则：以pH判断酸中毒或碱中毒；以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失衡；根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡。,