脊髓损伤的评定,福州市第二医院康复科 陈舜喜,内 容 解剖学复习 概述 临床表现 功能评定 损伤程度分级 （ASIA） 专项评定 心理评定 日常生活活动(ADL)能力 预后预测,脊柱解剖, 脊柱由24个椎骨、1个骶骨、1个尾骨借韧带、关节盘及椎间关节连接而成 颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块及尾椎3-5块。随着年龄的增长，5块骶椎融合成1块骶骨，尾椎也融合成1块,颈椎,颈椎连结,胸椎,腰椎,脊柱解剖, 从侧面看脊柱，可见颈胸腰骶4个生理弯曲，其中， 颈曲、腰曲凸向前，胸曲、骶曲凸向后,脊柱的生理功能和发育,人类直立和行走 保护椎管使脊髓免受损伤 椎体的承重作用,椎体自上而下逐渐增大 椎间盘、小关节、钩椎关节使脊椎具有运动功能，颈椎运动最大，胸椎最小,脊髓解剖 脊髓是脑干向下延伸的部分。 上段与延髓在枕骨大孔处相连。,脊髓解剖,成人下端形成脊髓圆锥至第一腰椎的下缘。（新生儿平第3腰椎 ）占据椎管的2/3，全长42-45cm,脊髓解剖, 分31个节段，共发出31对脊神经，包括颈段8对，胸段12对，腰段5对，骶段5对，尾神经1对,每一对脊神经前、后根的根丝出入脊髓时所占据脊髓的宽度，叫一个脊髓节。,脊髓解剖,脊髓有两个膨大，即颈膨大和腰膨大，分别发出支配上肢和下肢的神经根，颈膨大相当于C5至T2水平，腰膨大相当于L1至S2水平排便中枢第24骶节,脊髓节段及其与椎骨的对应关系,脊髓各节段位置比相应脊椎为高 颈髓段较颈椎高1节椎骨 上中段胸髓较相应胸椎高2节椎骨 下胸髓较相应胸椎高3节椎骨 腰髓相当于第10-12胸椎水平 骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎水平 根据脊椎位置来推断病变脊髓的水平,脊髓解剖,外形 1.表面沟、裂(6条) 2.膨大(二个) 后外侧沟前外侧沟,颈膨大,腰骶膨大,后正中沟,前正中裂,脊髓解剖,脊髓的内部结构 (一)灰质 呈连续的“H”形灰质柱。 1.中部 灰质连合，内有中央管。 2.外侧部 从后向前有三个突起：后角侧角(仅见于T1-L3节段) 前角中间带 前后角之间的部分,中央管,中间带,脊髓解剖,后角从后向前：后角边缘核、胶状质、后角固有核、胸核含联络神经元 中间带中间带外侧核交感神经中枢中间带内侧核与内脏感觉有关 前角运动神经元位置内侧群：支配躯干肌外侧群；支配四肢肌功能-运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌）-运动神经元：支配梭内肌（调节肌张力）,(二)白质 位置 围绕灰质周围 长的上、下行纤维束 组成 短的脊髓固有束,前索,侧索,后索,分部,1.主要长的上行纤维束 (1)薄束 (2)楔束 (3)脊髓丘脑侧束 (4)脊髓丘脑前束 (5)脊髓小脑前束 (6)脊髓小脑后束,如图,如图,如图,薄束,薄、楔束传导同侧下半身以及上半身的肌、肌键、关节和皮肤的本体感觉,楔束,脊髓丘脑侧束传导躯干、四肢的痛、温觉 脊髓丘脑前束传导躯干、四肢的粗触觉、压觉,损伤后对侧损伤平面12个节段以下区域痛温觉减退或消失,脊髓丘脑侧束,脊髓丘脑前束,脊髓小脑前束,脊髓小脑后束,传导下肢以及躯干的下部的本体感觉共和外感觉到小脑。 前束：与整个肢体的运动和姿势有关 后束：与个别肌肉的精细运动和姿势的协调有关,2.主要长的下行纤维束 (1)皮质脊髓侧束 (2)皮质脊髓前束 (3)红核脊髓束 (4)前庭脊髓束 3.短的纤维束脊髓固有束,如图,前庭脊髓束,兴奋对侧屈肌,兴奋同侧伸肌,传递脊髓内部信息,皮质脊髓侧束,皮质脊髓前束,传导来自运动中枢的支配躯干和四肢的骨骼肌的信息,三、功能 传导功能-上、下行传导路径的中继站 反射功能包括躯体、内脏反射 躯体反射： 指骨骼肌的反射活动，如牵张反射 （膝反射、肱二头肌反射等）、屈 曲反射（保护性反射，受刺激肢体 回缩等）、浅反射等 内脏反射： 如竖毛反射、膀胱排尿反射、直肠排便反射等。,定 义,脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）各种因素导致脊髓的结构/功能受到损害，出现损伤水平以下的改变 运动障碍 感觉障碍 自主神经功能障碍 大小便障碍,流行病学,常见的原因: 1、外伤（约70）：车祸（45.4），暴力，从高处跌落，其它 男性多见 年龄：1630岁（50%以上） 脊柱最易损伤的部位：下段颈椎：C57；中段胸椎：T47；胸腰段：T10L2,2、非外伤性脊髓损伤（约20-30）,（1）、先天性因素：脊柱畸形 （2）、后天性因素： A、炎症：脊髓炎、髓膜炎、化脓性脊 柱炎、慢性风湿； B、血管、血行异常：动静脉畸形、脊髓出血、前脊髓动脉综合征； C、肿瘤 D、脊柱变形性疾病：后纵韧带骨化症，椎间盘突出症。, 损伤部位（瘫痪类型） 四肢瘫（tetraplegia） 颈髓（58%） 截瘫(paraplegia) 45% 胸髓（35%） 腰髓或骶神经根（马尾）（7%）,损伤类型,根据外力作用的部位 屈曲性损伤 过伸性损伤 压缩性损伤 旋转性损伤, 损伤程度完全性 不完全性 马尾,间接外力作用是造成脊柱、脊髓损伤的主要原因。Gosolf等用猴进行多种活体脊柱损伤实验，结论是要造成骨折脱位，除屈伸暴力外，必须要有轴向旋转暴力。而发生脊髓损伤的力的阈值，还受肌肉张力的重要影响。Gusta等报告463的脊髓损伤患者是因剪力和扭力作用造成骨折脱位损伤脊髓， 305是因脊柱前中后三柱受压损伤的结果，158是因脊柱前中二柱受损结果，42因过伸性脊柱损伤引起，而32则是因外伤间盘突出引起脊髓损伤。,临床表现,脊髓休克 运动和感觉障碍 体温控制障碍,肢体痉挛 大小便控制障碍 性功能障碍,脊髓损伤是一个严重的损伤，颈4以上的高位脊髓损伤现场死亡率极高。颈4以下的脊髓损伤本身不会致命，但约有50的脊髓损伤患者合并有颅脑、胸部、腹部或四肢的严重损伤。既使在发展国家，约有37的脊髓损伤患者死于入院之前，其中大多数死因为严重性复合伤。因此，抢救患者生命是第一位的。同时完全性脊髓损伤至今尚无有效治疗方法，因此在急救治疗过程中，预防和减少脊髓功能的丧失是极为重要的。任何造成脊髓损伤加重的治疗都应避免。由于完全性脊髓损伤难以恢复，不完全损伤也可因不能完全恢复而造成患者有不同程度的功能障碍，因此利用各种方法对患者进行康复是脊髓损伤从急性期至后期治疗的主要工作任务,脊髓损伤的残疾预防,I级预防 即预防残损（Impairment）主要是指采取必要的措施，防止脊髓损伤的发生。在院前急救及院后急救及检查治疗过程中，应防止搬运过程中损伤脊髓。在脊髓损伤发生后，在抢救患者生命的同时早期采取急救措施、制动固定、药物治疗（MP）和正确的选择外科手术适应证以防止脊髓二次损伤和继发性损害，防止脊髓功能障碍加重和为促进脊髓功能恢复创造条件。临床医师应当牢记预防脊髓损伤比治疗脊髓损伤更重要，必须避免在急救治疗过程中发生或加重脊髓损伤。必须指出正确的外科治疗只是脊髓损伤治疗的一部分，而不适当的手术可能造成残疾,II级预防 即预防残能（Disability）。脊髓损伤发生后，预防各种并发症和开展早期康复，最大限度地利用所有的残存功能（如利用膀胱训练建立反射排尿），达到最大限度的生活自立，防止或减轻残疾的发生。,III级预防 即预防残障（Handicap）。在脊髓损伤造成脊髓功能障碍后，应用全面康复措施（医学的、工程的、教育的），最大限度地利用所有的残存功能并适当改造外部条件（如房屋无障碍改造），以便使患者尽可能地在较短时间内重返社会即全面康复。,脊髓损伤的评定, 损伤程度分级 （ASIA） 专项评定 心理评定 日常生活活动(ADL)能力 预后预测,康复评定的方式,康复评定应由主管医师（骨科、神经外科）或康复科医师主持，由护士、PT治疗师、OT治疗师，必要时请心理医师参加，以康复治疗小组会诊方式进行，确定康复目标和制定康复计划。,对急性期脊髓损伤患者进行详细的检查和评价都是相当困难的，应首先从病历或护理记录中获得资料，了解患者的呼吸功能、关节活动度、残存肌力、有无痉挛、感觉、反射等情况，判断损伤的性质和程度。待损伤部位稳定后或可以离床后再做详细检查和评价。,几个重要概念 四肢瘫(tetraPlegia，不用quadriplegia)由于椎管内的脊髓神经组织受损而造成颈段运动和感觉的损害和丧失四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害 不包括臂丛损伤或者椎管外的周围神经损伤 截瘫(paraplegia) 脊髓胸段、腰段或骶段(不包括颈段)椎管内脊髓损伤之后，造成运动和感觉功能的损害或丧失 截瘫时，上肢功能不受累，但根据具体的损伤水平，躯干、下肢及盆腔脏器可能受累 本术语包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或者椎管外周围神经的损伤,四肢轻瘫(quadriparesis)和轻截瘫(paraparesis) 不提倡使用这些术语 因不能精确地描述不完全性损伤 用ASIA残损分级 较为精确,皮节(dermatome) 每个脊髓节段神经的感觉神经轴突所支配的相应皮肤区域 肌节(myotome) 受每个脊髓节段神经的运动神经轴突所支配的相 应的一组肌群,神经平面 在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。实际上，身体两侧感觉、运动检查正常的神经节段常常不一致 在确定神经平面时，适合用右侧感觉和左侧感觉及右侧运动和左侧运动平面来区分 感觉平面-身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段 运动平面-身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段,椎骨平面 X线检查发现损伤最严重的脊椎节段 感觉评分和运动评分 得分反映脊髓损伤所致的神经损害程度,L2压缩性骨折,神经学诊断标准：,1、肛门周围有感觉存在； 2、足趾可以完成跖屈； 3、肛门括约肌有随意收缩。 （脊髓休克期后，以上三项存在一项者，即为不完全损伤，神经功能有恢复的可能行；否则为完全性损伤，神经功能恢复的可能性极小。,不完全性损伤 在神经平面以下包括最低位的骶段(S4S5)保留部分感觉或运动（骶部感觉包括肛门粘膜皮肤交界处和肛门深部的感觉 骶部运动功能检查: 肛门指检看肛门外括约肌有无自主收缩） 完全性损伤 最低骶段(S4S5)的感觉和运动功能完全消失 部分保留带 只用于完全性损伤，指在神经平面以下一些皮节和肌节保留部分神经支配。有部分感觉和运动功能的节段范围称为部分保留带，应按照身体两侧感觉和运动功能分别记录 （例如，如果右侧感觉平面是C5，C5C8存在部分感觉，那么C8应被记录为右侧感觉部分保留区）,骶部保留（Sacral Sparing） 骶部神经传导束幸免损伤，不完全损伤的重要特征 由于皮质脊髓束下行到骶部的纤维最靠近外侧 骶部保留的证明是骶反射的存在 骶反射的检查方法和结果 反射 检查方法 阳性结果 球海绵体反射 捏龟头/阴蒂 肛门外括约肌收缩 肛黏膜皮肤反射 针刺肛门周围皮肤 同上 肛门反射 手指在肛门内提插 同上 耻骨上轻扣反射 轻扣耻骨上区 同上 肛黏膜皮肤反射的存在表明有感觉残留 肛门反射的存在表明有运动残留 球海绵体反射 的出现代表脊髓休克的消失,