诊 断 学,1、学习诊断学的重要性 2、学习诊断学的内容 3、学习诊断学的学习要领 4、学习诊断学建立和完善正确的诊断思维 5、学习诊断学的要求,诊断学（diagnostics）定义：是运用医学基本理论基本知识基本技能对疾病进行诊断的一门学科。诊断学可以说是一座连接基础医学与临床医学的桥梁，也是打开临床医学大门的一把钥匙。,绪 论,三 基,医学生 临床医生 基础医学 临床医学 基础医学各门学科包括解剖学、生理学、生物化学、微生物学、组织胚胎学、病理生理学及病理学等课程，过渡到学习临床医学各学科而设立的一门必修课。 诊断学主要内容包括问诊采集病史，全面系统地掌握患者的症状。,绪 论,诊断学,诊断学通过视诊、触诊、叩诊和听诊，仔细了解患者所存在的体征； 进行一些必要的实验室检查，如血液学检查、生物化学检查和病原学检查，以及器械检查，如心电图、X线和超声等辅助检查；,绪 论,学习诊断学的目的： 来揭示或发现患者的整个临床表现。学习获取这些临床征象的方法，掌握收集这些临床资料的基本功。 应用所学过的基础医学理论，阐明患者临床表现的病理生理学基础（pathophysiological basis），并提出可能性的诊断。为学习临床医学各学科、临床见习与实习奠定基础。,绪 论,（一）诊断学的内容,1、病史采集（history taking）即问诊是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的过程。许多疾病经过详细的病史采集，配合系统的体格检查，即可提出初步诊断（primary diagnosis）。,2、症状和体征 症状（symptom）是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉（如瘙痒、疼痛、胀闷、恶心和眩晕等）。这种异常感觉出现的早期，临床上往往尚未能客观地查出，但在问诊时则可由患者的陈述中获得。 症状是病史的重要组成部分，研究症状的发生、发展及演变，对作出初步诊断或印象（impression），可发挥重要的作用。,（一）诊断学的内容,4、实验室检查（laboratory xamination） 是通过物理、化学和生物学等实验室方法（对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查），从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料，结合病史、临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。,（一）诊断学的内容,（一）诊断学的内容,5.辅助检查(assistant examination) 如心电图、肺功能和各种内镜检查，以及临床上常用的各种诊断操作技术等。,提示： 当实验室检查结果与临床表现不符时，应结合临床慎重考虑或进行必要的复查。（举例） 实验室检查偶尔阳性或数次阴性的结果，均不能作为肯定或否定临床诊断的依据。（举例）,（一）诊断学的内容,诊断学的任务主要的是： 指导学生如何接触病人；如何通过问诊确切而客观地了解病情；如何正确地运用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等物理检查（physical examination）方法来发现和收集患者的症状和体征；,（二）诊断学的学习要领,临床资料的获得重要的是要亲自掌握和全面了解。（举例）临床资料是诊断疾病的基础，病史、体征、化验和辅助检查结果的收集与正确判断至关重要。,（二）诊断学的学习要领,（二）诊断学的学习要领,阐明哪些征象为正常生理表现，而哪些属于异常病态征象。联系这些异常征象的病理生理基础，通过反复推敲和分析思考，便可得到诊断疾病的某些线索，从而提出可能发生的疾病。,（二）诊断学的学习要领,提示： 医学生学习诊断学时，临床课程尚未开始讲授，仅在学习病理生理学和病理学时初步地了解到某些疾病发生时的生理功能和病理形态的改变，要求能用一些病理生理基础知识对临床上出现的某些症状和体征作出一定的解释。 在这个最初阶段不要求医学生在学习诊断学时对临床上各种疾病作出准确而全面的诊断。,提示： 某些局限于系统器官的疾病可有全身性的临床表现。而某些全身性的疾病也可反映出某局部器官的临床征象。（举例） 学习诊断学需掌握全面系统的体格检查，并结合病史分析才可能发现重要的线索。 （举例）,（二）诊断学的学习要领,例如问诊时患者诉头痛，那么必须注意该症状是否由于工作紧张，睡眠不足所致的大脑生理功能紊乱，或是由于各种原因引起的，抑或由于颅内炎症或肿瘤等病变导致的颅内压力升高和脑水肿引起。 例如视诊时发现患者皮肤黄染，那么可能会考虑到患者近期是否进食大量胡萝卜素含量较高的食物引起的生理性皮肤黄染，或是由于胆道疾病所致的胆法淤积性黄疸，或为肝病造成的肝性黄疸; 抑或由溶血性疾病发生的溶血性黄疸。,（二）诊断学的学习要领,例如触诊时于右上腹触及包块，那么其病理生理基础可能是肿大的胆囊，也可能是来自肝脏的肿瘤。 例如叩诊时发现患者两侧胸部均为清音，此系正常肺部的叩音，然而，如发现患者一侧下胸部叩浊音，则必须考虑是否存在肺实变、肺不张、胸腔积液或胸膜增厚的病理生理改变。,（二）诊断学的学习要领,总之，在问诊和体格检查过程中所发现的每个症状和体征、大多存在着正常生理性、功能性表现或异常病理生理改变的可能性，在综合分析和思考这些临床表现的过程中必然会涉及到正常与异常的鉴别，也会涉及到异常的临床征象间的初步鉴别诊断（differential diagnosis），最后提出可能的诊断。,（二）诊断学的学习要领,强调：诊断学课程中所涉及的诊断，与临床医学各科对疾病的诊断有着一定的区别。 例如内科学对疾病的诊断主要依据病因、临床表现、实验室检查和其他器械检查或特殊检查结果的特点，应用正确的临床思维进行综合、整理、分析和鉴别，最后提出比较符合患者客观征象的临床诊断。 学习诊断学的医学生，不能要求达到掌握诊断内科疾病一样，那么，势必会造成脱离实际，不但诊断不了疾病，而且会影响对物理检查和一般化验检查基本技能和方法的掌握。,（二）诊断学的学习要领,临床医学专业三年级的学生，其实验诊断的教学内容主要是实验的临床应用，而不是检验技术方法的研究和改进。有别于检验医学专业 。 实验诊断的教学原则：学生掌握概念性、普遍性和实用性的内容。 实验诊断教学的重点：学生掌握实验选择的原则，实验结果的分析，以指导疾病的诊断。 至于特殊性、复杂性和高精尖的内容可留待临床各科的教学和继续教育的过程中予以完成。,（二）诊断学的学习要领,当前医学科学的飞速发展，突出表现在诊断领域高新技术的应用。 影像诊断方面：计算机体层扫描（CT）仿真内镜磁共振肠道造影计算机放射摄影系统（computer radiography）数字放射摄影系统（digital radiography）三维彩色多普勒超声检查正电子发射断层摄影术（positron emission tomography）,（二）诊断学的学习要领,分子生物学方面：DNA重组技术荧光定量PCR技术基因诊断计算机生物芯片技术 这些新技术无疑会给我们作出诊断带来巨大的帮助。使我们能更及时、更准确地诊断疾病，从而制定出正确的治疗方案，极大地提高了临床诊断水平。,（二）诊断学的学习要领,高新技术的检查手段虽能提供更微观，更细致的病理改变或图像，甚至可以作出病因学或病理学的决定性诊断。 强调：基本的物理检查方法必不可少，如视诊时检查者视觉所能感受到的直观改变，触诊时检查者经触觉所获得的特殊信息，叩诊时所发现的叩诊音的变化，以及听诊时所闻及的杂音、啰音的真实音响等，尚难从上述的高新技术的检查中如实地反映出来。,（二）诊断学的学习要领,目前大规模应用高、精、尖检查技术诊断疾病，虽能解决不少问题，但尚不能完全取代问诊、一般的物理检查和常规的实验室检查，更不能取代临床诊断思维。 如果放弃了最基本的全面系统的体检和规范的思维程序去考虑和分析问题，盲目追求高新检查，不仅会扰乱诊断思维，造成医疗资源的极大浪费，而且还可能使诊断陷入误区。,（二）诊断学的学习要领,强调：学习诊断学是为学习临床医学各课程诊断疾病奠定基础，正确熟练地掌握物理诊断和常用一般化验的基本功是十分必要的。从一个医学生到一个临诊时能提出初步诊断的临床医生，是需要经历许多临床实践才能逐步实现的。学习诊断学只是一个涉及临床医学课程的重要开端，是步入学习临床学科的起点或前奏。,（二）诊断学的学习要领,必须明确： 临床医学为实践性极强的一门科学，不可能一次学习即可立即掌握和应用，需要经过长时间的反复实践和不断训练，必须由学习诊断学开始。 担任见习医生和实习医生乃至住院医生的整个过程中，自始至终地不断反复和继续巩固。 这样才能名副其实地使诊断学不仅成为奠定学习内科学，诊断内科疾病的基础，而且也是学习临床医学其他各专业课程的基石。,（二）诊断学的学习要领,（三）建立和完善正确的诊断思维,目前，流行病学和循证医学已逐渐兴起，给传统的诊断学带来了新的变革。 临床医生面临的问题：如何从众多资料中有效地挑选出符合客观实际的证据，以作出合理的诊断。一个诊断的正确与否，关键还在于是否拥有正确的临床思维。如何掌握正确的诊断思维，并将其运用于临床诊断中，是每位医学生在学习诊断学时必须注意和开始锻炼的问题。,面临大量的临床资料，如何去粗取精、去伪存真地分析和思考问题 建立整体概念：症状、体征、化验和特殊检查的结果是一不可分割的整体临床医师之所以要以临床为主，主要在于他面临的是病人、环境、社会相互作用和动态变化的有机整体。仅依据某种局部征象或某一检验或特殊检查的结果贸然作诊断，往往会顾此失彼，抓不住主要矛盾。,（三）建立和完善正确的诊断思维,目前，一些发达国家已将系统评价（systematic review）的结果作为临床制定诊治指南的主要依据。即按照某特定病种诊断、治疗方法，全面收集所有相关、可靠的随机对照试验（randomized controlled trials），并进行科学的定量合成或荟萃分析（meta-analysis），从而得出综合可靠的诊断或治疗结论。,（三）建立和完善正确的诊断思维,建立正确的临床思维；临床会诊、咨询、讨论等均可起到互相启发、诱导和取长补短的作用。各级医师在临床实践中所掌握资料的深度、知识面的广度、分析问题的角度及临床实践的经历均有所差异，某些情况下他人的意见可能正是自己的疏忽所在。特别是科技发展突飞猛进、信息数量成倍增长和专业分科越来越细的今天，专科医师的知识更新，更有赖于其他各科和各级医师间的相互渗透和相辅相成。,（三）建立和完善正确的诊断思维,一个完整的诊断除需了解解剖学、功能学和影像学的诊断外，在条件许可的情况下要尽可能作出病理学、细胞学和病原学的诊断。 临床医师不能满足于或仅停留于临床诊断，亦不能将功能诊断和影像诊断来取代病理学和病原学诊断。 只有紧紧把握住病理学和病原学诊断，才能使临床诊断更完善、更准确、更可靠，才能使病人得到及时而有效的治疗。,（三）建立和完善正确的诊断思维,要求：临床医生在日常医疗实践工作中不断总结经验和吸取教训，不断纠正错误的临床思维，并促进正确临床思维的发展和形成。 只有把在临床实践中的感性认识上升为理性认识，然后再指导于临床实践; 这样周而复始、反复循环，才能使正确的诊断思维不断地建立和完善，才能把诊断的失误减少到最小的限度。,（三）建立和完善正确的诊断思维,（四）学习诊断学的要求,学习诊断学的基本要求如下： 1、学生要耐心倾听患者的陈述，细心观察病情的变化，关心体贴患者的疾苦，取得患者的信任和配合，做一个具有高尚医德修养的医务工作者。,2、能独立进行系统而有针对性的问诊，能较熟练掌握主诉、症状、体征间的内在联系和临床意义。 3、能以规范化手法进行系统、全面、重点、有序地体格检查。 4、熟悉血、尿、粪等常规项目实验室检查的操作技术及常用临床检验项目的目的和临床意义。熟悉现代化自动化分析仪器的操作程序及原理，了解实验结果对疾病的诊断意义。,（四）学习诊断学的要求,5、掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图。如：心肌供血不足、心肌梗死、房室肥大、期前收缩、心房及心室颤动和传导阻滞等常见的心电图改变。 6、能将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式正确，文字通顺，表达清晰，字体规范，符合要求的完整病历。 7、能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查所提供的资料，进行分析提出诊断印象或初步诊断。,