腹主动脉瘤之介入治疗,右颈总动脉,右锁骨下动脉,左锁骨下动脉,总颈总动脉,心脏,肾动脉,胸主动脉,腹主动脉,髂总动脉,髂外动脉,髂内动脉,主动脉弓,主动脉解剖,Ref. “Principles of Human Anatomy“ Third Edition by Gerard J. Tortora,解剖,AAA定义,腹主动脉直径扩张超过正常直径的1.5倍或直径超过3cm。腹主动脉瘤是降主动脉经胸12水平的裂孔进入腹部,腹部的降主动脉称为腹主动脉瘤。,AAA流行病学,多见于50岁以上老年人 男性女性 （3:1） 发病率： 欧美地区发病率高：24 （60岁） 国内发病率：约36.2/10万，呈上升趋势 破裂后死亡率高 自然病程五年的存活率：19.6,TAA 中国的发病率：5.3/100,000,AAA 中国的发病率: 37-64/100,000,AAA流行病学,7,病 因,1.动脉粥样硬化在5岁以上多见，国外的首位病因； 2.囊性中层坏死或退行性变多见于中青年男性，好发于主动脉根部，常伴有主动脉瓣关闭不全，国内的首位病因； 3.创伤性动脉瘤多见于加速伤,减速伤; 近年有增加的趋势,8,4.细菌感染和真菌性动脉瘤细菌或真菌损伤动脉中层,造成动脉壁的局部膨出; 5.梅毒是梅毒性动脉炎的后期并发症,常在感染后15-20年后产生,是1940年以前的首位病因； 6.先天性动脉瘤常伴有主动脉缩窄,动脉导管未闭,和二瓣化畸形。,9,主 动 脉 瘤 分 类,10,病理分类,.真性动脉瘤动脉壁全层均有病变,扩大或突出而形成的动脉瘤 .假性动脉瘤动脉壁撕裂,血液被临近组织包裹而形成的血肿 .夹层动脉瘤动脉内膜撕裂,内膜剥离扩展形成的壁间血肿或双腔主动脉,11,形态分类,梭形动脉瘤 袋性或囊性动脉瘤 混合性动脉瘤,主动脉瘤壁全层均有病理改变，多由于中层坏死(马凡综合征)或动脉粥样硬化所致。,AAA病理改变,AAA形态学分类,AAA两种主要分类：,梭形,囊形,AAA解剖分型,分型 肾下型( 95%): 肾动脉开口下缘距 瘤体上缘有15-20mm非扩张的主动脉 Juxtarenal近肾动脉型 肾上型 胸腹主动脉瘤20%的腹主动脉瘤合并有髂动脉瘤(髂总髂内),AAA危险因素,高龄：年龄65岁 性别：男性女性(3:1) 家族史： 20%病人其一代亲属存在AAA表现 吸烟 外周动脉瘤： 股动脉瘤，腘动脉瘤，胸主动脉瘤 高血压 糖尿病 白种人AAA的发生率较高,AAA临床表现和诊断,大多数AAA无临床症状 常在查体时或检查其它疾病时被发现 动脉瘤在扩张过程中可出现腹部搏动感、腹部疼痛或疼痛向腰背部传导等症状。有症状的AAA应尽快接受治疗。 物理检查 敏感性和特异性20-90% 根据物理检查确定AAA的大小是不准确的 筛查方式：彩超,AAA临床表现和诊断,有症状的AAA 可以是没有破裂的 也可能是已经破裂的症状=即将破裂 紧急专科会诊,AAA-真性动脉瘤,AAA-真性动脉瘤,AAA破裂原因,以下因素增加破裂的危险：- 瘤腔直径大- 高血压- 慢性阻塞性肺部疾病- 并发症的程度,AAA破裂症状,表现为“极度痛苦” 低血压 心动过速 面色苍白 出汗 休克 (根据失血的程度),AAA破裂风险,破裂危险的估计（每年） 4.0-5.4 cm 0.6% 5.5-6.4 cm 10% 6.5-6.9 cm 19% 7.0-7.9 cm 35% 8.0 cm 51% 瘤体增长率的估计5 cm 0.3-0.7 cm EVAR术后7年破裂发生率为3.1-EUROSTAR研究,瘤体大小,破裂风险,增长率,AAA自然病程,破裂性AAA的发病率 年龄大于65岁的发生率为35.5 / 100,000 男女比例为3:1 美国AAA修复的比例为11-12% 总体死亡率71-77%(院外+院内） 外科手术的死亡率 48%（所有在1955-1998年之间报导的荟萃分析显示）,AAA常用影像学检查方法,- CTA(CT血管造影) - -最好是螺旋CT - MRA(MRA血管造影) - 血管造影- -金标准,由于有创且费用高不首选 - 彩色多普勒超声 (选择性) - -方便,对腔内修复指导价值小,AAA常用影像学检查方法,推荐I 1腹部超声检查 (肾下型AAA) 2CTA 3MRA 推荐II 4. DSA( 仅适用于介入治疗病人),腹部超声检查,安全、无创 可以广泛应用 快捷 经济 准确率90%,Normal,longitudinal,axial,CTA扫描,首选：省时，静脉内的造影增强，薄层，螺旋技术 优势 快速（16/64多排检测，15-30秒，中度吸气状态时屏气一次） 小于1毫米的空间分辨率、 三维重建 通常独立操作 准确：解剖学（尺寸的/结构的） 缺点 放射性 造影剂肾病,DSA,DSA治疗AAA的时候，作用有限DSA的缺点：有创，容易增加并发症DSA 指导EVAR支架的释放 评价EVAR封闭AAA的效果,DSA,DSA治疗AAA的时候，作用有限DSA的缺点：有创，容易增加并发症DSA目的： 指导EVAR支架的释放 评价EVAR封闭AAA的效果,DSA,主动脉的实际口径无法测量出来 DSA显示的仅仅是动脉管腔,AAA治疗,目标 缓解症状 防止动脉瘤破裂 防止动脉瘤破裂后死亡对于无症状的未破裂AAA的修复手术是具有预防性,血管腔内治疗,开放手术治疗,AAA治疗,AAA-开放手术治疗,AAA开放手术形态学适应症,对于动脉瘤直径大于5.5cm 或直径大于4.5cm但近6个月增加超过0.5cm 对于直径小于4.5cm有症状的动脉瘤患者，应每6个月复查 对于直径4.55.5cm的动脉瘤，应每隔36个月复查,AAA开放手术,1951年Dubost进行了第一例开放修复手术 并发症（60%） 假性动脉瘤（3%） 勃起无力(80%) 主动脉肠瘘(12%) 移植物血栓(2%) 移植物感染(1-2%) 危险因素 肾功能不全(Cr1.8) 充血性心力衰竭 冠心病 慢性阻塞性肺病 年龄每增加十岁 女性,AAA开放手术,开放手术-缺点,腹部有明显的切口 30-90min主动脉阻断（有截瘫并发症潜在的风险） 手术时间长达4h以上 许多病人有禁忌证 1-2d的重症监护 7-14d的住院治疗 完全康复需要4-6w,开放手术-缺点,许多病人并不适合开放手术 麻醉高危险性 明显的心功能不全 既往腹部手术史病人恢复困难 无法自理的危险 再次手术的危险 阳萎危险,开放手术的结果,手术死亡率 5% (范围： 2%-8%)手术风险与年龄和其他疾病的发病率相关与性别相关的风险 女性男性,J Vasc Surg 2003;37:285-92,AAA-腔内修复术,EVAR,1991年Parodi进行了第一例血管腔内治疗AAA的修复术 死亡率 择期手术比例：1-2% 破裂比率：15-20% 并发症 20-30% 再次介入治疗 10-15% 终身随访,J Vasc Surg 2005;42:1-10,EVAR适应症,对于未破裂的肾动脉以下AAA，在上述两种治疗方式都适合的情况下，NICE指南推荐使用EVAR治疗 对于已破裂的AAA患者，该指南并未给出使用腔内支架治疗的证据,EVAR,优点 微创 能够减少全身麻醉时间 明显减少外科手术引起的创伤和疼痛 缩短住院时间和住ICU时间 能够减少手术失血量,EVAR,缺点 EVAR的缺点：有内漏并发症（包括I型附着部内漏和II型返流性内漏），需要定期复查 如果行EVAR过程中操作失败或出现并发症，即使这些患者术前评估并不适合行外科手术，也应立即改行OSR 长期临床数据有限,手术器械,EVAR,要求 合适的血管解剖条件 血管通路 主动脉的瘤颈 成角 钙化 测量精确 扫描层厚3mm 必须有良好的成像设备 强烈建议病人每年进行复查,选择标准-解剖学考虑,近端主动脉的瘤颈 支架直径应较近端颈部血管实际内径大20% 近段瘤颈至少要1.5cm长 角度/迂曲 成角的短瘤颈，短而宽的瘤颈或严重的AAA扭曲将导致不良的结果 髂动脉的通路 足够的直径保证18F-24F输送系统可以通过（髂动脉分叉处直径需要7-8mm）,术前评估：适应症的选择,EVAR解剖学适应症 髂动脉/股动脉入路 (至少7-8mm) 近端正常的瘤颈长度15mm；远端锚定区长度最好20mm 主动脉瘤颈成角 5cm - 动脉瘤大小 4-5cm，最近6个月中增大0.5cm. - 动脉瘤直径为邻近正常主动脉直径的两倍,EVAR,AAA-真性动脉瘤介入治疗,EVAR并发症,1重要内漏发生； 2移植覆膜支架血管内闭塞； 3主动脉颈部扩张。,EVAR vs Surgery,AAA EVAR前瞻性随机对照临床试验,EVAR-1 试验 EVAR-2试验 DREAM试验 Cuypers and workers试验 Soulez and co-workers试验 EUROSTAR试验,EVAR-1试验,1082例 60岁及以上 瘤体直径至少在5.5厘米以上 分别来自英国34家擅长EVAR技术的医院。,EVAR-1试验,首要的试验终点 各种原因的死亡 其次终点 动脉瘤相关死亡 健康状态相关性生活质量HRQL 术后并发症 住院治疗费用,EVAR-1试验,在所有原因死亡率和HRQL方面，两组无明显差异 在动脉瘤相关死亡方面EVAR明显降低 EVAR组有更高的术后并发症和再次干预率且治疗费用更高 对EVAR组持续监测和更长期的随访都是必须的，以便进行详细的费用效用评估。,EVAR-2试验的目的,在高危患者（身体条件差、不适合外科手术）中EVAR是否比保守手术治疗有更高的生存率。,EVAR-2试验,与保守治疗组相比，在高危患者中EVAR并没有取得更高的生存率； 且需要不断监测和再干预治疗，从本质上增加了治疗费用。,DREAM试验,345例瘤体直径至少在5厘米以上的患者 且适合任一种手术方案。,DREAM试验,30天手术死亡率 手术死亡合并严重并发症 手术死亡合并中重度并发症,DREAM试验,传统手术组手术死亡率4.6 vs EVAR组手术死亡率1.2 综合手术死亡率合并严重并发症，传统手术组为9.8 vs EVAR组4.7 对于瘤体直径在5厘米以上的AAA患者，EVAR较传统手术有更吸引人临床效果，但需要长期随访来确定这种优势能否维持下去。,Thank you!,