阿米巴病,Amebiasis,病原学 Etiology,寄生于人口腔与肠道的阿米巴有： 溶组织内阿米巴（Entamoeba histolytica） 哈氏内阿米巴（E. hartmanni） 波列基内阿米巴（E. polecki） 结肠内阿米巴（E. coli） 齿龈内阿米巴（E. gingivalis） 仅溶组织内阿米巴对人体具有致病性,分 类,阿米巴病,溶组织内阿米巴分滋养体和包囊小滋养体 肠腔共栖型（过渡型） 大滋养体 组织致病型，有致病力 包囊 感染型，有传染性,阿米巴包囊,单核包囊,双核包囊,成熟包囊（4核）,具有感染性,包囊,吞食,大滋养体,小滋养体 （回盲部）,包囊,伪足、毒性蛋白质,脓肿，溃疡（肠粘膜下层）,排出体外,痢疾样大便 （阿米巴痢疾）,肝,肺、脑脓肿,淋巴 管,门静脉,滋养体经三个途径侵入肝脏：门静脉，肠壁直接蔓延，淋巴,发病机制与病理解剖,侵入肠壁,病变部位 ：结肠；其中以回盲部、升结肠最多见 脓肿 粘膜下层，较多孤立小脓肿 溃疡 口小底大的烧瓶样溃疡，脓液由细胞碎片、粘液、 滋养体组成，溃疡之间肠粘膜正常，溃疡侵及血管肠出血，深溃疡肠穿孔 慢性期 增生；息肉样改变，狭窄,病理解剖,阿米巴痢疾肠壁溃疡病理切片（HE染色）,流行病学 Epidemiology,传染源：主要为无症状带包囊者,其次为慢性病人,急性期病人不排包囊,意义不大,2.传播途径：粪-口途径,苍蝇、蟑螂可传播本病,3.人群易感性：普遍易感，感染后无免疫力 4.流行特征 夏秋季节多见,多呈散发，偶有水源性流行,发病率农村高于城市,临床表现 潜伏期12周，短者4天，长者达1年以上。1.无症状型（原虫携带状态） 临床上无任何表现，多于粪检时检到阿米巴包囊。此型病人多携带的是迪斯帕内阿米巴，仅部分携带的是溶组织内阿米巴。,起病-缓起。全身-可有低热，但中毒症状轻微肠道-腹泻：10次/日左右，大便含较多粪质，呈暗红色果酱样，腥臭；腹痛：阵发性，大便前加剧。病程-数日数周，可自行缓解，不治或治疗不彻底易复发或转为慢性。,普通型,起病-急起 全身-高热，中毒症状显著，极度衰竭 肠道-频繁腹泻，10次/日以上；大便粘液血性或血水样，大便量多；伴腹痛、呕吐、失水，可有里急后重 并发症-肠出血、肠穿孔、休克。如不及时抢救，12周内可死于毒血症或并发症。,重 型,症状交替持续数月或数年 可有乏力、贫血，腹胀、肠道功能紊乱体查可触及结肠增厚与压痛大便镜检可见滋养体和/或包囊。,慢性型,并发症,肠内并发症：肠穿孔、肠出血、阑尾炎、结肠阿米巴瘤等 肠外并发症：阿米巴肝脓肿、阿米巴肺脓肿、阿米巴脑脓肿等,鉴别要点 急性菌痢 急性阿米巴痢疾 病原体 志贺菌 阿米巴原虫 流行病学 散发可流行 散发 全身症状 较重，毒血症状明显 较轻，毒血症状少见 胃肠道症状 腹痛重，有里急后重 腹痛轻，无里急后重 腹部压痛部位 左下腹 右下腹 粪便检查 量少，粘液脓血， 量多，果酱样便，少量 大量WBC、RBC，培养有志贺菌 WBC，大量RBC，有滋养体 纤维肠镜检查 肠粘膜弥漫性充血 肠粘膜大多正常，水肿及浅表溃疡 有散在溃疡,急性菌痢与急性阿米巴痢疾的鉴别,治 疗,针对滋养体的抗阿米巴药物 甲硝唑：适应于肠内外各型阿米巴病（首选） 替硝唑 ：同上 氯喹：对组织内阿米巴滋养体有效。口服后肝内浓度是血浆浓度的100倍以上，主要用于阿米巴肝脓肿的治疗 依米丁：毒性大，已被上述药物取代,针对包囊的抗阿米巴药物二氯尼特 0.5 Q8H 双碘喹啉喹碘仿（药特灵）二氯散糠酸酯,预防1.管理传染源 彻底治疗病人及排包囊者，对患者实行消化道隔离。如为餐饮业人员应暂调离工作。2.切断传播途径 加强饮食、饮水、粪便管理，防止苍蝇孳生和灭蝇。3.保护易患人群 加强个人防护，注意饮食卫生。,常见护理诊断1.腹泻 与阿米巴原虫所致肠道病变有关。2.疼痛 与阿米巴原虫所致肠道病变有关。3.营养失调：低于机体需要量 与腹泻、进食减少及胃肠功能紊乱有关。4.潜在并发症：肠出血、肠穿孔 与肠壁组织坏死、溃疡形成有关。5.有传播感染的可能 与肠道排出病原体有关。,护理措施（一）一般护理1.隔离与消毒 消化道隔离至症状消失或连续3次大便找不到滋养体或包囊。患者的排泄物及其污染物可用20%漂白粉乳剂、0.5%次氯酸钠溶液等进行消毒。2.休息与活动3.饮食与营养,4.病情观察 观察大便次数、性状、量，是否伴有鲜血等肠出血表现。观察有无突然发生的腹痛加重，腹肌紧张，腹部压痛等肠穿孔表现观察生命体征及脱水表现。 观察药物的副作用。,对症护理1.腹泻 保持肛周皮肤黏膜的清洁，便后以温水清洁肛周皮肤，每天用温水或15000高锰酸钾溶液坐浴，局部涂以植物油或凡士林油膏，以保护局部皮肤，防止溃烂，同时注意保持内裤、床单清洁和干燥。及时协助粪便标本采集。,2.明显腹痛者 可进行腹部热敷或遵医嘱给予颠茄合剂或肌注阿托品等解痉剂，以缓解疼痛不适。,（三）心理护理（四）健康教育,阿米巴肝脓肿 amebic liver abscess,阿米巴肝脓肿是阿米巴肠道感染常见的重要并发症，病原体是溶组织内阿米巴原虫，半数病人有阿米巴肠道感染病史，也可以未曾有过，而单独出现脓肿者.,发病机制 Pathogenesis,肠壁组织内滋养体,门脉系统,肝 脏,侵袭,经血流,直接侵犯,经淋巴系统,30%40%的阿米巴肝脓肿病人既往可无肠阿米巴病的临床表现,大滋养体在血管中繁殖栓塞 伪足、溶组织酶溶解组织 肝组织局部液化性坏死微小脓肿,多见于肝右叶，占80%以上，尤以右叶顶部多见 原因：肝右叶接纳来自肠阿米巴病主要病变的盲肠和升结肠的血液回流。,巧克力色，一般较粘稠，有肝腥味。 镜检可见：红细胞、白细胞、脂肪、坏死的肝细胞，夏-雷结晶及大滋养体（仅1/3病例可查到）。,脓液的特点,阿米巴病部位分布示意图,1全身症状：感染中毒症状：发热 - 长期不规则发热，间歇热或驰张热；食欲减退、恶心呕吐、腹胀腹泻等。衰竭 - 消瘦、贫血、浮肿。病程长更显著。,临床表现 Clinical situation,2局部表现： 肝区痛-呈持续性钝痛，深呼吸及体位变化时加重 放射痛-右肩疼痛 呼吸系统症状- 咳嗽、胸痛、气急，肺底叩诊呈浊音， 右下肺可闻及摩擦音和啰音（因右侧反应性胸膜炎所致） 右下胸及右上腹饱满，局部皮肤浮肿，按压见凹陷 肝肿大，有压痛及叩击痛,实验室检查1.血常规 急性期WBC总数及N增多。慢性期白WBC大多正常，HGb降低。2.粪便 少数可找到阿米巴滋养体或包囊。3.x线检查 右侧膈肌抬高、运动受限，胸膜反应性炎症及积液，偶可见平片上肝区有不规则透光液-气影。,4.超声波检查 可确定脓肿部位、大小、数目，并可指导穿刺抽脓或手术引流的方向和深度。5.肝穿刺抽脓 抽出典型棕褐色浓液，即可确诊。少数可找到阿米巴滋养体。,阿米巴肝脓肿肝脏B超声像,阿米巴肝脓肿肝脏穿刺抽脓术,（一） 抗阿米巴治疗：控制症状：甲硝唑（替硝唑） 或氯喹 甲硝唑0.4 tid x10d防止复发：二氯尼特0.5 tid x10d （二） 肝穿刺引流脓肿直径3cm以上，靠近体表，尤其经抗阿米巴治疗无好转的。,治 疗,（三） 抗菌治疗 （四） 外科治疗脓肿穿破引起化脓性腹膜炎内科治疗疗效不佳,预 防 Prevention,1 消灭传播学：治疗排包囊者。 2 切断传播途径：搞好公共卫生，注意个人卫生。 3 提高人群免疫力：加强锻炼及营养。,常见护理诊断1.疼痛 与肝脓肿有关。2.体温过高 与肝组织坏死脓肿形成有关。3.营养失调：低于机体需要量 与肝脓肿形成，长期低热消耗增多有关。,护理措施（一）一般护理1.隔离 消化道隔离。2.休息 卧床休息，指导患者采取左侧卧位或其它舒适体位。3.饮食 4.日常卫生,5.病情观察 体温及肝区疼痛症状的变化。观察营养状态，定时测量体重。如腹痛加剧，并出现腹膜刺激征，应视为脓肿破溃所致腹膜炎的表现，立即报告医生。,对症护理1.高热2.疼痛 注意肝区疼痛的部位、性质、持续时间，指导并协助患者选择舒适的体位，注意分散患者的注意力。若疼痛影响休息，睡眠时，遵医嘱给予镇静剂和止痛剂。,协助医生进行肝穿刺抽脓，作好术前准备和术后护理，并及时将脓液标本送检。 术前：说明手术的目的、方法及术中配合的注意事项。 术中：观察病人反应，记录脓液的性质、颜色、气味和数量。 术后：标本及时送检，嘱卧床休息24小时，术后8小时严密观察生命体征。,周某，男，54岁，农民，因腹泻8年，不规则发热及右上腹痛半年，咳血痰10天，于2009年8月2日入院。8年前开始腹泻，几乎每隔1-3月发作一次，每次历时10余日，发作时每日大便数次，为粘液血便，其中血液较多，呈暗红色，无发热、腹痛及里急后重，前几年服“氯霉素”可缓解。近几年来发作频繁，服上药无效。近半年来有不规则畏寒、发热、多汗并伴有右上腹痛，呈持续性不放射，两个月来双下肢浮肿，近10天来咳暗红色铁锈血痰约300ml，暗红色便2-4次/日。消瘦明显，卧床不起，在当地诊断为“胸膜炎”，包裹性胸腔积，“肝癌”而转来我院。 既往体健，无肝炎、结核史，无血吸虫疫水接触史,病 例 分 析,体查：T38.5，P40次/分，BP15/10Kpa，慢性消耗病容，神清，无黄疸，淋巴结不大，颈软，右侧下胸部肋间隙饱满，局部呈凹陷性水肿，有明显压痛，叩诊右边第4肋间以下为实音，右下肺呼吸音低，未闻及罗音，R110次/分，无杂音。腹稍胀气，肝肋下3cm，质较硬，无结节感，有压痛及叩击痛，无腹水征，肠鸣音正常。双下肢凹陷性水肿，无病理发射征。化验:Hb 60g/L，WBC25.7109/L，N 0.80，L 0.10粪常规:稀便带粘液血，镜检RBC（+）WBC 0-9/HP,临 床 特 点,1.老年男性，腹泻8年，不规则发热及右上腹痛半年，咳血痰10天 2.腹泻为血粘液便，反复发作，无里急后重 3.既往无肝炎、结核史，无血吸虫疫水接触史 4.体查： T38.5，P40次/分，慢性消耗病容，右侧下胸部肋间隙饱满，局部呈凹陷性水肿，有明显压 痛。叩诊右边第4肋间以下为实音，右下肺呼吸音低，肝肋下3cm，质较硬，无结节感，有压痛及叩 击痛，双下肢凹陷性水肿。 5.实验室结果,护理诊断及护理措施,诊 断,1.阿米巴痢疾 2.阿米巴肝脓肿肝肺支气管瘘并细菌感染？ 3.阿米巴肺脓肿？ 4.肠道细菌感染？ 5.肝癌待删,进一步检查,大便及痰中找阿米巴滋养体、包囊 2.脓肿穿刺液检查 色、味、阿米巴滋养体 3.大便及肝脓肿穿刺液培养 4.脓肿穿刺液病理检查 5.查E6A、肝肾功能、AFP等 6.胸片、肝脏彩色B超，必要时做肝脏CT,治 疗,1.一般对症及支持治疗 2.抗阿米巴治疗甲硝唑 0.4 tid10d二氯尼特 0.5 tid10d 3.抗生素 头孢菌素 4.肝穿刺抽脓 必要时局部用药 5.必要时手术治疗,谢谢观看！,