慢性肾功能衰竭一、概述慢性肾功能衰竭是指所有原发性或继发性慢性肾脏病所致进行性肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱组成的临床综合征。据国际肾脏病协会统计，本症自然人群年发病率约为 98198/百万人口，其中，经济发达国家发病率明显增加，欧洲约为 400/百万人口，美国和日本的发病率又几乎是其他发达国家的 2 倍，分别为802 和 996/百万人口。国内外的研究均证实，慢性肾功能衰竭发病率呈逐年增多趋势。近年来，慢性肾功能衰竭的病因有所变化，在西方国家继发性因素已占主要原因，其中糖尿病和高血压是慢性肾功能衰竭的两大首位因素，超过 50%。目前我国慢性肾功能衰竭的病因仍以慢性肾小球肾炎为主，但继发性因素引起的慢性肾功能衰竭在逐年增多，糖尿病肾病已位居第二，占 13%。高血压所致慢性肾功能衰竭患者的数量也大幅度增多，约占血液透析病人的 9%。本病与中医“虚劳” 、 “关格” 、 “水肿”等病相似。二、西医诊断（一）肾功能不全代偿期 肾单位受损未超过正常50%（GFR5080ml/min） ，血肌酐（Scr）133177mol/L，临床上无症状。（二）肾功能不全失代偿期 肾单位受损，剩余肾功能低于正常之 50%（GFR5020ml/min） ，Scr186442mol/L，尿素氮（BUN）上升，超过 7.1mmol/L，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等周身症状。（三）肾功能衰竭期 Scr 451707mol/L，GFR2010ml/min，BUN17.928.6mmol/L。病人出现贫血、代谢性酸中毒；钙、磷代谢紊乱；水电解质紊乱等。（四）尿毒症期 Scr 大于 707mol/L，GFR 小于 10ml/min，BUN大于 28.6mmol/L。酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。三、辨证分型（一）肾气虚衰证 面白神疲，听力减退，腰膝酸软，手足不温，倦怠乏力，面浮肢肿，或遗尿，小便清长，或夜尿频多，舌淡胖，脉沉细。（二）湿浊中阻证面浮肢肿，面色晦滞，肢体困倦，头重如裹，纳呆厌食，口中粘腻，口淡无味，呕恶频频，舌淡苔白腻或白厚，脉弦滑。（三）脾肾阳虚证肤色萎黄，畏寒肢冷，腰膝酸软，倦怠乏力，面浮肢肿，大便溏薄，小便不利，舌淡胖，脉沉细。四、治疗方案（一）一般治疗1、保证足够能量摄入 能量摄入应为3040kcal/kgd（125.5167.4kJ/kgd） 。2、低蛋白饮食 一般认为 0.6g/kgd 蛋白可以维持病人氮平衡。蛋白中 65%75%应为高生物效价者，并分配在三餐中给予。食物以禽蛋和淀粉为主。蛋黄含磷较多，不宜采用。为了减少食物中磷的含量，将肉、鱼等用水煮后，弃水食用为一种有效措施。3、保持大便通畅 我科自制温阳软便胶囊治疗慢性肾功能衰竭大便秘结，2 粒，每日两次。（二）西医治疗1、积极寻找并治疗可逆因素 如纠正水、电解质及酸碱失衡等。2、低蛋白饮食加酮酸氨基酸疗法 无高钙血症患者，给予开同片每次 48 片，每日三次口服。每月监测血钙水平。3、维生素的应用 叶酸片 510mg/d，维生素 C 片 0.1g/d，维生素 B6片 510mg/d。4、继发性甲状旁腺机能亢进（2-HPT）的治疗 当CCr35ml/min 时，即可替代补充活性维生素 D，剂量为罗钙全0.1250.25g/d；对于终末期肾衰和透析 2-HPT 患者，罗钙全的常规用法是：0.25g/d 开始，每 24 周加量 0.25g/d，直至 2-HPT 得到理想的控制；对于顽固、严重的 2-HPT，可给予口服大剂量冲击疗法。5、肾性贫血的治疗 重组红细胞生成素 30005000 单位，皮下注射，每周 23 次。6、吸附剂治疗 爱西特片 48 片，每日三次口服。7、结肠透析治疗 以我科配制的中药结肠透析液，在结肠透析机引导下行高位结肠灌洗，每周 23 次。8、控制高血压 血肌酐265mol/L 者，以 ACEI 和/或 ARB 为主控制血压；血肌酐265mol/L 者，以钙离子拮抗剂及其他降血压药物控制血压。降压目标是力争将血压降达 125/75mmHg。（三）辨证论治1、肾气虚衰证 治法：益气补肾 方药：参苓白术散合六味地黄丸加减党参 茯苓 白术 薏苡仁 甘草 白扁豆 山药 桔梗 砂仁 生地 山茱萸等2、湿浊中阻证 治法：祛湿化浊 方药：温胆汤合三仁汤加减陈皮 半夏 茯苓 枳实 竹茹 杏仁 白豆蔻 薏苡仁 厚朴 竹叶 通草 滑石 甘草等3、脾肾阳虚证 治法：温补脾肾 方药：金匮肾气丸合理中丸加减附子 肉桂 熟地 山茱萸 山药 白术 干姜 炙甘草 仙茅 仙灵脾等 五、应用策略（一）有些慢性肾衰患者病机以脾肾两虚为本，浊毒瘀积、血络瘀阻为标。表现为正虚邪实，虚实夹杂。这种特点决定了慢性肾衰病势缠绵，症候多变，难以速愈。因此，临床要明辨虚实轻重缓急，抓住主要矛盾予以恰当施治。（二）慢性肾功能衰竭部分患者则并非虚证，其虚损症状多为假相，所谓“大实有羸状”之谓也。何以言之？如慢性肾炎、慢性肾功能衰竭之贫血，其血色素降低与肌酐、尿素氮之升高呈负相关，其贫血之本质在于血中毒素蓄积，也即这种虚弱的症候源于体内邪毒不能排泄，邪实深伏是病之本。辨治之法，察舌与脉，舌苔的垢厚满布是邪气壅盛之标志，脉象弦滑有力，愈按愈盛，更是说明邪毒深伏于内，不得泄越。当此之时，再用补法，无疑是火上浇油。（三）对于正虚邪实者，正虚当辨阴阳气血之胜衰，邪实须分湿、热、瘀之侧重，尤应明确正邪之势，确定攻补先后，或先补后攻，或先攻后补，或攻补兼施，以免犯“虚虚” “实实”之戒。（四）对于邪实者，唯一正确的治法只能是攻逐邪气，给邪气以出路。邪不去则正不复，邪去则正安。古人云：陈莝去而肠胃洁，正瘕尽而营卫昌，不补之中有真补存焉。邪毒久留不去，深入血分，蕴郁化热成毒，以至脉络瘀阻，是部分慢性肾功能衰竭的基本病机。故治疗上大忌温补，必需以凉血化瘀为主，佐以疏风胜湿、疏调三焦之法，务使上下一齐通调，邪气外出有路，则可收邪去正安之功。六、疗效评判（一）显效1、症状减轻或消失。 2、内生肌酐清除率上升30。3、血肌酐降低30。以上 1 项必备，2、3 项具备 1 项，即可判定。（二）有效1、症状减轻或消失。2、内生肌酐清除率上升20。3、血肌酐降低20。4、治疗前后以血肌酐的对数或倒数，用直线回归方程分析，其斜率有明显意义者。以上 1 项必备，其他具备 1 项，即可判定。（三）无效不符合显效和有效判断条件者。七、参考文献1陈灏珠.实用内科学.10 版.北京：人民卫生出版社，1997：207820952中华人民共和国卫生部. 中药临床研究指导原则. 1993：168169