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2018/9/24,1,水电解质代谢和酸碱平衡失常,Disorder of Water -Electrolyte Metabolism and acid-base balance哈励逊国际和平医院老年病科 张雪坤,2018/9/24,2,友情提示,感觉内容枯燥时睡觉属正常现象,但请将打呼噜的音量调低,以免吵醒周围的同学,2018/9/24,3,了解大纲 轻松学习,掌握: 高渗等渗低渗性失水;血钾过高过低;代酸代 碱的- 病因、临床表现、诊断依据和治 疗原则。熟悉: 水过多水中毒;呼酸呼碱的-病因发病机理、临床表现、诊断和治疗原则。了解: 1 临床常用静脉补液制剂的成分和特点,在使用静脉制剂以矫正水 电解质酸碱平衡失常时的剂量计算方法。2 复合型酸碱平衡失常的发生机理和诊断要点。,2018/9/24,4,体液含量及分布,60%,细胞内液40%,细胞外液20%,血浆5%,组织间液15%,成人体液含量占,2018/9/24,5,细15% Na+ Cl- HCO3 - 外胞,血5%液,第三间隙液,40% K+ HPO42-,2018/9/24,6,水在不同年龄人中所占比例不同,2018/9/24,7,男性比女性体液总量约高5%,2018/9/24,8,水,永远是谈论生命时离不开的话题,2018/9/24,9,进,出,饮水 1200ml/天,食物水 1000ml/天,Na+,代谢水 300ml,呼吸蒸发 350ml/天,皮肤 蒸发 500ml/天 Na+,粪便 排出 150ml/天,尿 1500 ml/天 Na+,水钠摄入=水钠排出,正常人每日水的摄入和排出量,2018/9/24,10,水钠代谢的调节:,机体水分 钠含量,抗利尿激素 (ADH) ,血浆(晶体) 渗透压,循环血量 血压,容量感受器 压力感受器,促进肾远 曲小管和集 合管对水的 重吸收,引起渴感,抑制 醛固酮分泌,2018/9/24,11,水钠代谢的调节:,机体水分,醛固酮 ,血浆(晶体) 渗透压,循环血量 血压,肾牵张感受器,抑制 ADH分泌,肾素分泌,血浆K+Na+ ,促进肾 远曲小管对 Na+的重吸收, 常伴Cl-和水的 重吸收,促进 K+、H+的 排出,2018/9/24,12,体液的渗透压 (Osmotic pressure of body fluid),280310 mmol/L (mOsm/L),血浆渗透压,2018/9/24,13,有关渗透压的示意图 溶液浓度越大,渗透压越大,2018/9/24,14,第一节 水、钠代谢失常,水、钠代谢失常是相伴发生的,单纯性水(或钠)增多或减少极为少见。钠盐果真很重要?,2018/9/24,15,2018/9/24,16,敌人封锁游击区,盐奇缺。敌人搜查很严,连盐水也不放过。冬子灵机一动,将盐溶化,把盐水撒到自己棉衣服上,骗过了敌人的搜查,把盐送到了山上。到了山上后,冬子把衣服脱下,把盐水弄出来,又在锅里熬成了盐,终于让游击队员吃上了盐。,2018/9/24,17,问:敌人封锁食盐的目的是什么? 答:敌人是想让游击队员患水钠代谢异常(低钠血症)而丧失战斗力。如果同时切断水源,对游击队威胁更大,2018/9/24,18,以下内容重点注意水与钠的关系,水过多 (稀释性低钠血症) 失水 (血浆胶体渗透压 (细胞内水、钠缺失, 毛细血管静脉压) 细胞外液容量减少),高渗性失水(浓缩性高钠血症)低渗性失水(缺钠性低钠血症)等渗性失水,水钠代谢失常,较少见的:转移性和特发性低钠血症 潴钠性高钠血症,2018/9/24,19,(一)高渗性失水(浓缩性高钠血症),进水不足 失水过多,补给水或低渗溶液,H2O丢失钠丢失 细胞外液呈高渗,原因,概念,治疗,2018/9/24,20,病因:进水不足,失水过多,2018/9/24,21,高渗性失水的临床表现,轻度失水(体重的2-3%): 口发渴 尿量少 饮水多 中度失水(体重的4-6%): 口渴重 咽下难 心率快 皮肤干 工效低 重度失水(体重的7%以上):躁谵幻 脱水热 可昏迷 休克现肾衰竭,2018/9/24,22,高渗性失水临床表现的解释,血 浆,组 织 间 液,细胞 内液,2018/9/24,23,高渗性失水的诊断 病史: 临床表现: 实验室检查:1,尿钠升高2,尿比重升高3,RBC,HB,Ht升高4,血清钠升高 145 mmol/L5,血浆渗透压310 mOsm/L,2018/9/24,24,5.治则: 1)防治原发病;2)补水为主,补钠为辅,补液以5%10%葡萄糖为主,适量补Na+ (先糖后盐)。,高渗性脱水,适当补K+,2018/9/24,25,(二)低渗性失水(缺钠性低钠血症),呕吐、腹泻、 胃肠引流、大量出汗、 大面积烧伤 只补水分,忽视钠补充,钠丢失 H2O丢失 细胞外液呈低渗,及时给予生理盐水补充血容量, 纠正低钠和低氯的低渗状态,原因,概念,治疗,2018/9/24,26,低渗性失水的临床表现,轻度(血浆钠130mmol/l左右):乏、少、渴、 晕、尿钠低 中度(血浆钠120mmol/l左右):恶心吐、肌肉痛、 手足麻、静脉陷、 血压低、尿钠无 重度(血浆钠110mmol/l左右):休克木僵昏迷,2018/9/24,27,血 浆,组织 间液,细 胞 内 液,低渗性失水临床表现的解释,2018/9/24,28,低渗性失水的诊断病史临床表现 实验室检查:1 血钠20:1(正常10:1),2018/9/24,29,5 治则1)防治原发病2)合理补液 可补充等渗透液严重时补充高渗液。严重时抢救休克,低渗性脱水,2018/9/24,30,低渗性失水诊治实例,会诊的例子。 电解质变化快。 绷紧“急查电解质”这根弦。,2018/9/24,31,(三)等渗性失水,临床表现及其解释,2018/9/24,32,等渗性失水的诊断,诊断: 1,病史: 2,临床表现: 3,实验室检查:血钠、血浆渗透压正常; 尿比重升高,血液浓缩,2018/9/24,33,5.治则(1)防治原发病(2)合理输液。补充等渗溶液为主,轻者口服等渗盐水;重者以静滴生理盐水为主,适量输以5%10%的葡萄糖液(先盐后糖),等渗性脱水,2018/9/24,34,补液方法,途径:口服或鼻饲,中重度失水者静脉。 速度:先快后慢。 注意:1监测出入量、电解质、酸碱度、 生命征2 见尿补钾(尿量30ml/h)3 纠正酸碱平衡,2018/9/24,35,练习题张 峰 男 35岁主 诉:腹痛、呕吐腹泻二天现病史:二天前突然腹痛、反复呕吐、腹泻、疲乏、头晕、手足麻木。治 疗:经静脉滴注 10%葡萄糖液。,体检: BP:110/80 mmHg , P: 86次/分 腹压痛,有包块,肠鸣音亢进 化验:血清钠: 128 mmol/L, 钾: 3.4 mmol/L,您认为患者属什么类型水、电解质代谢紊乱 ?治疗用药是否合理,应如何修正 ?,2018/9/24,36,生命从水中来,也能从水中去,水能载舟,也能覆舟 水火无情 大水冲了龙王庙 水漫金山看来,水多了也是祸,2018/9/24,37,水过多 (Water excess),水在体内过多潴留,2018/9/24,38,稀释性低钠血症 (hypervolemic hyponatremia),水中毒 (water intoxication),过多的水进入细胞内,导致 细胞内水过多serumNa+ 135 mmol/L plasma osmotic pressure 280 mmol/L,2018/9/24,39,原因 (causes),(1) 水排出减少 (decrease of water excretion),(2) ADH 用量过多或分泌失调,心衰肝硬化肾衰肾上腺功能减退:致肾小球滤 过率下降,正常情况下渗透压增高时ADH才分泌,病理情况下渗透压未增高ADH也分泌,(3)渗透阈降低,2018/9/24,40,水潴留,水过多主要临床表现及解释,2018/9/24,41,细胞内外液量均,渗透压均,水潴留的主要部位是细胞内,对机体危害最大的是脑水肿,2018/9/24,42,诊断与鉴别诊断,诊断:病史、临床、实验,鉴别诊断:鉴别以下两者,避免误当杀手 水中毒(稀释性低钠血症)(限水、补钠) 低渗性失水(缺钠性低钠血症)(补水、补钠),临床上,上述两种病症临床表现常不易区分,比如都有精神症状,病史常错综交替,比如既有可引起水过多的心衰、肾衰存在,又有可引起低渗性失水的不能进食、呕吐等存在,这时鉴别诊断就要依靠查尿钠,水过多时尿钠20mmol/l,而缺钠性低钠血症尿钠明显减少或消失。,2018/9/24,43,防治 (prevention andtreatment),治病,限水,排泄:利尿,转移:小剂量高渗盐水 (减轻细胞水肿),2018/9/24,44,抗利尿激素分泌不适当综合征1例介绍对本病的认识与处理过程的介绍,2018/9/24,45,(Potassium homeostasis disorders),钾代谢失常,2018/9/24,46,认识钾从草木灰开始,百度搜索:草木灰 草木灰定义植物(草本和木本植物)燃烧后的残余物,称草木灰。草木灰的主要成分是碳酸钾(K2CO3),2018/9/24,47,人类骨灰成分85是钾和钙 大自然将钾赋予了动植物的躯体,它必有其不可替代的重要之处,2018/9/24,48,钾的功能(function),参与细胞代谢(Promoting the cell metabolism),维持细胞膜静息电位 (Maintenance of the resting membrane potential),调节渗透压和酸碱平衡 (Regulating the osmotic pressure and acid-base balance),2018/9/24,49,正常钾代谢(Normal metabolism of potassium),摄入(intake): 食物,吸收(absorption): 肠道,2018/9/24,50,分布(distribution): 98% 细胞内(ICF) 2% 细胞外(ECF) serum K+ 3.55.5mmol/L,排泄(excretion) : 肾(urine 80%90) 肠 (feces 10) 皮肤 (sweat),2018/9/24,51,体内钾 (50mmol/Kg体重),Distribution and content of potassium within body,2018/9/24,52,钾平衡的调节 (Regulation of potassium balance),跨细胞转移,肾调节,2018/9/24,53,示意图1:钾代谢与酸中毒,酸中毒(acidosis)高血钾,血液,细胞,肾小管细胞,
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