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糖尿病急性并发症,内分泌科 张玲,糖尿病急性并发症,酮症酸中毒 高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征 乳酸性酸中毒,糖尿病酮症酸中毒(DKA),DKA是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高,引起糖,脂肪,蛋白质代谢紊乱,以致水,电解质,酸碱平衡失调,以高血糖,高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。,定义:,糖尿病酮症酸中毒流行资料,西方国家1995年,每1000个糖尿病入院患者中有4.6-8例 多为年轻的1型糖尿病患者 发达国家中总体死亡率为210 大于64岁的患者,死亡率达20 年轻人的死亡率为24,发病机制 诱因 临床表现 治疗 护理,糖尿病酮症酸中毒发病机理,胰高血糖素 肾上腺素 皮质醇等,1型糖尿病患者有自发酮症倾向2型糖尿病患者在一定诱因作用下可发生DKA常见诱因:感染胰岛素治疗中断或剂量不足饮食不当创伤、手术妊娠、分娩精神紧张或严重刺激引起应激状态,二、诱因:,三、临床表现:,糖尿病症状加重 烦渴、尿量增多、疲倦乏力等。 消化系统症状 食欲不振、恶心、呕吐、饮水后也可出现呕吐。 呼吸系统症状 酸中毒时呼吸深而快,呈Kussmonl呼吸,可有颜面潮红或唇呈樱桃红色。呼出气体中可能有丙酮味(烂苹果味)。,患者:徐雅鑫,脱水症状 脱水量超过体重5时,尿量减少,皮肤粘膜干燥,眼球下陷等。如脱水量达到体重15以上,由于血容量减少,出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷。,神志状态 有明显个体差异,早期感头晕,头疼、精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消失,甚至昏迷。 其他 广泛剧烈腹痛,腹肌紧张,偶有反跳痛,常被误诊为急腹症。可因脱水而出现屈光不正。,实验室检查,血糖明显升高(多在16.7mmol/L以上多在16.7mmol/L- 33.3mmol/L),有时可达 55.5mmol/L以上 HCO3-下降(在失代偿期可降至15-10mmol/L以下) 血PH 下降 尿糖强阳性 尿酮体阳性(当肾功能严重损害时,肾阈升高,可出 现尿糖及尿酮体下降) 血酮体(有条件)定性强阳性,定量5mmol/L 电解质紊乱偶有血象升高(不一定提示感染),血液浓缩,应激等也会升高血象。,DKA的治疗,DKA是糖尿病的急性并发症,一旦出现应以及时,合理,个体化的原则采取有效的治疗措施。轻症仅有酮症,无酸中毒,无电解质紊乱,能规律进食者胃肠道补液,皮下注射常规胰岛素,(一):大量补液治疗 (二):控制血糖,纠正酸中毒胰岛素应 用(补液的同时采用小 剂量胰岛素 治疗) (三):纠正电解质紊乱,维持电解质酸碱 平衡 (四):寻找病因并给予针对性治疗(如抗 感染),DKA治疗原则,糖尿病酮症酸中毒治疗指南 胰岛素,初始剂量为0.1单位/公斤/小时(平均1-12单位/小时)直到血糖降至14mmol/L。随后调整输注5%葡萄糖时的胰岛素输注速度(通常为1-4单位/小时)以使患者血糖维持在10mmol/L左右,直到患者能进食为止肌肉注射(少用,主要用于轻型DKA):初始剂量一般为8-10单位/小时,并根据血糖调节剂量,持续静脉输注,糖尿病酮症酸中毒治疗指南水电解质,液体量: 1升/小时,给3小时; 此后根据需要调整:通常治疗的第一个24小时内液体总量为4-6升 液体种类:通常使用等渗盐水;当血糖降至14mmol/L后,每4-6小时使用1 升5%的葡萄糖如果血PH值30ml/h,血钾5.5mmol/L, 补胰岛素的同时即可开始补钾 若以后仍40ml/h )等,掌握补钾的时间及量,做到见尿补钾,点滴速度不宜过快,浓度不得大于3,切忌静推,不得渗出血管外;轻症者经补液及胰岛素等治疗后,酸中毒可逐渐得到纠正,不必补碱,当血pH低至7.17.0时才给适量碳酸氢钠。,6、 鼓励患者饮水:不能主动饮水者,可通过胃管补充温开水,以后根据血液电解质检查结果,补充电解质溶液。 7、 密切监测病情:注意观察患者神志、呼吸、血压、心率、体温及脱水状况,记出入量;每12小时观察血糖、电解质、尿量、尿糖、尿酮,并做好护理记录。,8、 心理护理:建立融洽和谐的护患关系,关心体贴患者,予心理支持,帮助其正确认识疾病,树立战胜疾病信心。9、 健康教育:教育患者及家属认识糖尿病酮症酸中毒的诱因、先兆症状及预防方法。,高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征,特点:老年及外科手术后多见 严重脱水,出现眼球凹陷等体征 严重高血糖, 通常33. mmol/L(600mg/dl) 高血浆渗透压, 350 mmol/L 血清钠155 mmol/L 无明显酮症 伴有进行性意识障碍,糖尿病非酮症高渗性综合征,诱发原因: 感染 药物如利尿剂, 受体阻滞剂,糖皮质激素、环胞霉素、大仑丁、西咪替丁、噻嗪衍生物 饮用过多的含葡萄糖饮料 医源性,糖尿病非酮症高渗性综合征-,发病率及死亡率: 在美国,糖尿病非酮体高渗性综合征占由高血糖引起的糖尿病急性并发症的30%。糖尿病非酮症高渗性综合征的死亡率为31%,糖尿病非酮症高渗性综合征,临床症状:糖尿病非酮症高渗性综合征典型的临床症状有多尿、烦渴,躁动以及渐进性意识障碍等神经精神症状。其症状的出现有可能需要经历几个星期的时间,糖尿病非酮症高渗性综合症,诊断: 显著的高血糖(有时可大于33.3mmol/L) 有效血浆渗透压升高(330mOsm/L) 无显著酮症及酸中毒 有效血浆渗透压的计算法:血浆有效渗透压= 2x(血钠mmol/L+血钾mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L,血浆渗透压单位:mOsm/L,治疗补液,本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水,因此补液在治疗过程中至关重要。估计患者失水量,决定补液总量 补液速度宜先快后慢(前提是无明显心脏疾患):开始时可考虑每小时补1000ml,失水应在2448小时内纠正。 补液种类:首选生理盐水(相对患者血渗透压为低渗),可降低患者血渗透压。 补液途经为静脉输注和胃肠道补液,胃肠道补液可以减少输液量和速度,尤其对合并心脏病的患者有利。,治疗胰岛素应用,小剂量胰岛素治疗法,静脉5u(412u)/小时滴注胰岛素。 之后根据情况调整胰岛素用量。 非酮症性高渗性综合症得到纠正后,患者最好坚持皮下胰岛素注射治疗。为了避免糖尿病非酮症高渗性综合症再次复发,糖尿病患者应尽量避免使用利尿药,并且禁饮用含葡萄糖的饮料 。,治疗补钾,HNKHC体内失钾相当多,可5-10mmol/L。 输注生理盐水过程中可出现低血钾。 静脉补钾可按1015mmol/小时;口服可以每天46克补氯化钾或10的枸橼酸钾4060ml 。,乳酸酸中毒,定义: 患者存在有代谢性酸中毒,并且血浆乳酸浓度超过2mmol/L 诱因:糖尿病人 服用双胍类药物(尤其在肾功能不良或感染时) 体力过度消耗,脱水,或酗酒,发生率、诊断率低,死亡率极高,乳酸酸中毒,临床症状:多有服用双胍类药物的历史 乳酸酸中毒的临床症状:典型的代谢性 酸中毒的症状,其中包括有Kussmaul 呼 吸,不同程度的意识障碍、呕吐以及 非特异性的腹部疼痛,实验室主要检查:血浆乳酸测值:34 mmol/L 死亡率50% 5 mmol/L 死亡率80% 血AG测值 (血清钠 + 钾 - CO2 结合力 血清氯) 18HCO3明显降低,常10mmol/L,乳酸酸中毒的治疗,乳酸酸中毒的治疗包括补液,扩容,纠正脱水、休克、补碱应尽早且充分。必要时透析治疗。去除诱发因素。,乳酸酸中毒的预防措施:,预防措施:严格掌握双胍类药物的适应证,尤其是苯乙双胍,对伴有肝、肾功能不全,慢性缺氧性心肺疾病,食欲不佳,一般情况差的患者忌用双胍类降糖药。二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生率大大低于苯乙双胍,因此建议需用双胍类药物治疗的患者尽可能选用二甲双胍。使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时,应暂停本药,改用胰岛素治疗。,Thank you !,
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