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脾破裂护理查房,xxx,2016.1,脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方,尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护,但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。,3,病史汇报,4,患者 32床 刘小罗 男 57岁 2016.1.2 18:53因车祸致伤4小时而入院. 无昏迷及意识障碍,.急诊CT示:脾脏密度不均,脾周弧形高密度影,考虑脾破裂。B超示腹腔积液,积血。拟“多发伤,脾破裂”收入我科。完善相关检查,积极做好术前准备。入院时:T-36 P-78次分 R-19次分BP-103/52mmHg 2016.1.2 20:00在急诊全麻下行剖腹探查术。术毕安返病房,腹腔引流管一根,暂无液体引出,保留导尿畅,色清。予以氧气2L/min吸入。心电监护在位。,实验室检查,2016年01月2日18时53分本院【血常规(住院)】示:白细胞,24.6*109/L(4-10) 血红蛋白,99g/L (120-160) 2016年01月4日07:57分本院【血常规(住院)】示:白细胞,17.1*109/L(4-10) 血红蛋白,96 【空腹血糖+胰腺功能+肾功2(住院)+电解质3+肝功2】示:总蛋白: 47.6g/L (65.0-85.0 )白蛋白30.2g/L (40.0-55.0) 2016年1月11日时分本院血常规(住院)】示:白细胞,10*109/L(4-10) 【空腹血糖+胰腺功能+肾功2(住院)+电解质3+肝功2】示:总蛋白:51.5g/L(65.0-85.0)白蛋白28.9g/L (40.0-55.0),5,护理诊断及措施,6,术前护理诊断,1.2016.1.2 18:53 P1有体液不足的危险:与失血,失液有关 2.2016.1.2 18:53P2舒适的改变 :与应激疼痛有关疼痛:与疾病有关有关 3.2016.1.2.18:53 P3恐惧:与意外损伤的打击担心疾病预后,7,2016.1.2 18:53P3焦虑、紧张(与知识缺乏有关)I1: 热情接待,关心安慰病人I2: 协助医生做好术前各项准备I3: 熟练、准确的进行各项护理操作以减少病人的顾虑I4: 鼓励病人说出内心感受I5:向病人介绍病区同类疾病治愈的例子,以增强病人战胜疾病的信心 O:2016.1.4.20:00 患者情绪较稳定,能配合治疗,护理工作,10,2016.1.2 20:00在急诊全麻下行剖腹探查术。术毕与22:00安返病房,腹腔引流管一根,暂无液体引出,保留导尿畅,色清。予以氧气2L/min吸入。心电监护在位。行胸带外固定。给以抗炎,补液,止血等对症治疗。与1.6拔出尿管,1.8拔出腹腔引流管,现伤口清洁干燥。,11,术后护理诊断,12,13,14,15,I1: 妥善固定防止引流管的滑脱,I2: 保持引流管引流通畅,防止扭曲受压,并定时挤压引流管,I3: 观察、记录引流液的色、量及性状,I4: 使用抗返流引流袋。,2016.1.8 09:00:遵医嘱拔除腹腔引流管, 伤口干燥,无渗血,I5:操作时遵守无菌技术原则,2016.1.2 22:00P5:有引流管效价降低的危险,16,I1:认真向病人解释疼痛的原因及可能持续时间,减少病人的焦虑,I2:待血压平稳,可半卧位以减轻切口张力,缓解疼痛,I5: 教会患者通过深呼吸,听音乐等方法分散注意力,减轻疼痛,I3:观察镇痛泵的使用情况,I: 提供相对舒适的环境,各项护理操作相对集中进行,以减少刺激,2016.1.9 10:00 O:患者疼痛有所缓解,未有特殊 不适。,2016.1.2 22:00P6:舒适的改变(疼痛):与手术切口有关,17,I1:待生命体症平稳后,可予以半卧位,I5: 遵医嘱予以止咳化痰药,I2:给予翻身叩背,鼓励病人有效咳嗽,I3: 给予雾化吸入BID,2016.1.9 10:00 O:患者可以自主咳嗽,无肺部 并发症。,I4: 鼓励病人早期床上活动,2016.1.2 22:00P7清理呼吸道无效:与手术麻醉插管有关,18,I1:加强患者营养,I2:保持患者床单位的整洁,定时协助患者更换体位,I3定时协助患者更换体位,必要时在骨突出 加气垫。,2016.1.9 10:00 O:患者可以自主活动,无皮肤 破溃。,2016.1.2 22:00P8有皮肤破溃及压疮的可能:与长期卧床和营养供给不足有关,19,I1:遵医嘱合理应用抗生素,I5: 做好腹腔引流管护理,遵守无菌原则,I3:监测体温变化Tid,I4: 定期复查血常规,2016.1.9 09:00O:患者复查血常规WBC降至10*109/L, 未有明显增高,2016.1.2 22:00P9 有感染的危险:与脾切除后免疫力降低有关,I2:协助患者取半卧位,以利于引,流,20,I1:术后待通气后给予流质饮食,I3: 遵医嘱应用人体白蛋白以补充机体需要,I2:遵医嘱给以肠外营养支持,I4: 定期复查生化,了解病人营养状况 2016.1.14 O:患者总蛋白上升,营养状况良好,体重未 有明显减轻。,2016.1.2 22:00P10:营养失调,低于机体需要量:与摄入不足有关(总蛋白46.1g/l),出院指导,1.注意休息,保持良好的心态 2.加强保护、遵守交通规则的知识避免意外损伤发生 。 3.一旦发生腹部损伤,无论轻重,都应经专业医务人员检查以免耽误诊治。4.如有腹痛、胀、停止排便排气,应及时就诊。,21,谢谢!,
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