重症感染及感染性休克诊治进展 (Severe Sepsis and Septic Shock),流行病学,严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征,其发病率和病死率均很高。全世界每年大约1000人中就有3人发生严重感染和感染性休克,同时这一数字还呈现不断增长的趋势,在过去10年中,严重感染的发生率增加了91.3%,以每年1.5%-8.0%的速度上升。,流行病学,近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步,但严重感染的病死率仍高达30%-70%。在美国,严重感染是第10位的致死原因,每小时有25人死于严重感染或感染性休克,其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。 心肌梗死是公认的常见病和多发病,但实际上严重感染和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率,不同的是,随着医疗技术的进步,心肌梗死的发病率和病死率明显降低,而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。,Sepsis Statistics-www.SCCM.org - Putting severe sepsis in perspective -,Every year, severe sepsis strikes an estimated 750,000 people in the United States. The annual incidence of severe sepsis is expected to rise to 1 million by the end of the decade as the population ages. The incidence rate of sepsis has increased 91.3 percent over the last ten years. This year, severe sepsis will likely take 215,000 lives in the United States. Sepsis is the leading cause of death in the non-coronary ICU.,Sepsis Statistics-www.SCCM.org - Putting severe sepsis in perspective -,Severe sepsis takes more lives than breast, colon/rectal, pancreatic, and prostate cancer combined. The CDC recently reported that septicemia, a form of sepsis, has become the tenth leading killer in the United States. And more people die from sepsis each year than from septicemia. Every hour, 25 people in the United States die from severe sepsis. One of every three patients who develop severe sepsis will die within a month.,概念,SIRS (全身炎症反应综合症、系统性炎症反应综合症)Sepsis (感染中毒症、脓毒症、全身性感染)Severe Sepsis (严重感染中毒症、重症感染、严重全身性感染、严重脓毒症)Septic Shock (感染性休克、脓毒性休克、感染中毒性休克) -1991年ACCP/SCCM在芝加哥会议上首次提出,GENERAL SIGNS AND SYMPTOMS IN SEPSIS,2001年国际Sepsis 定义会议关于Sepsis诊断的新标准 -Crit Care Med. 2003 Apr;31(4):1250-6. -中国危重病急救医学2004；16（6）：321-324 -中国呼吸与危重监护杂志2004；3（3）：131-133,已明确或疑似的感染,并伴有下列某些征象:(1) 一般指标: 发热(中心体温38.3) 低温(中心体温90次/min或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差 气促30次/min 意识改变 明显水肿或液体正平衡(20ml/kg超过24h) 高糖血症(血糖7.7mmol/L或110mg/dl)而无糖尿病史,2001年国际Sepsis 定义会议关于Sepsis诊断的新标准 (2) 炎症反应参数:,白细胞增多症(白细胞计数12109/L) 白细胞减少症(白细胞计数0.10 血浆C反应蛋白正常值2个标准差 前降钙素（降钙素原）正常值2个标准差,2001年国际Sepsis 定义会议关于Sepsis诊断的新标准 (3)血流动力学参数:,低血压收缩压40mmHg, 或按年龄下降2个标准差 混合静脉血氧饱和度0.70 心排指数3.5Lmin-1m-2,2001年国际Sepsis 定义会议关于Sepsis诊断的新标准 （4）器官功能障碍指标:,低氧血症(PaO2/FiO21.5或活化部分凝血激酶时间60s); 腹胀(肠鸣音消失); 血小板减少症(血小板计数40mg/L或70mmol/L)。,2001年国际Sepsis 定义会议关于Sepsis诊断的新标准 （5）组织灌流参数：,高乳酸血症(3mmol/L)毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑,Sepsis分级的系统,依据易感性(predisposition)、感染或损伤状况(infection/insult)、机体反应(response)、器官功能障碍(organdysfunction)程度等推荐了一个PIRO作为脓毒症的“分阶段诊断系统”(stagingsystem),从而可以比较客观地反映病情的轻重程度,进一步完善脓毒症的诊断。 PIRO系统的基本内容包括:1素因指脓毒症患者病前的基础状况、年龄、性别、文化、宗教习俗、对疾病及治疗的反应性、对脓毒症的易感性(遗传背景与基因多态性)等;2感染或损伤主要涉及感染的部位、性质和程度、致病微生物种类及其毒性产物、药物敏感性等;3要求所采用的指标和(或)标示物能够准确、客观地反映机体反应严重程度,通过临床流行病学观察以确定新的指标是否有助于脓毒症患者的分层分析;4希望建立一个类似肿瘤患者诊断的肿瘤淋巴结转移(TNM)分类系统,清晰而又准确地反映器官功能障碍程度。,Sepsis分级的依据系统 项目 现有指标 可能新增指标,易感性 基础疾病及其对寿命的影响 炎症反应因子的基因多态性(、 1、14);文化及宗教背景;年龄;性别 病原体与宿主疾病相互作用的不同特点感染状况 病原体培养及药敏试验; 病原体产物的检测脂多糖()、感染控制状况; 甘露聚糖、细菌;基因转录因子因控制感染引发的病变宿主反应 ;其他脓毒症反应; 炎症激活的非特异性标记物(如前降钙素 6);休克; 反应蛋白 宿主免疫受损指标如人类白细胞抗原 ( );特异性治疗靶向蛋白、血小板活化因子()器官功能障碍 受损或衰竭器官数; 细胞对损伤反应的动态评价器官受损评分MODS、 (细胞凋亡,细胞病理性缺氧,细胞应激反应)脓毒症相关器官衰竭评估(SOFA)等,SSC-Phase 2,Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock- Crit Care Med 2004 ,32(3): 858-873-Intensive Care Med 2004;30:5365.,指南的制定（SSC-Phase 2),11个国际组织包括美国危重病医学会 （SCCM）、欧洲危重病医学会 （ESICM）、国际感染论坛( ISF）、澳大利亚新西兰危重病医学会（ANZICS）、美国危重病护理学会（AACCN）、美国胸科医师学会（ACCP）、美国急诊医师学会（ACEP）、美国胸腔学会（ATS）、欧洲呼吸学会（ERS）、欧洲微生物与感染学会和外科感染学会（SIS）。危重病、呼吸、感染、外科和护理专家的共同参与,充分反映了指南的权威性和普遍性,该指南将成为严重感染和感染性休克治疗的国际纲领性文件。,指南的制定（SSC-Phase 2),指南的制订是建立在循证医学基础上的。 首先从Medline检索过去10年的临床研究文献。检索范围包括感染(infection)、全身性感染、严重感染、感染性休克和感染综合征等相关文献。对每一项临床研究进行评估和分级,评估内容包括研究方法是否随机、双盲,结果是否清晰。所有文献被分为不同亚组,并且由23个专家评估,以2830d存活为标准评估存活,根据大样本的全身性感染的研究结果,以预后改善作为制订推荐级别的依据,专家对临床分级有分歧时,增加一名流行病学专家一起讨论,每个专家均提出各自的意见,统一记录,此后进行电视、电话会议交流。SSC委员会的主要成员于2003年10月就制订指南召开第2次会议,并在2003年12月定稿。最终来自上述11个组织的44位危重病、呼吸和感染疾病专家,完成了成人与儿科治疗指南,其中成人指南中共提出46条推荐意见。,指南的分级,指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准 推荐级别 标准 研究课题分级 标准A 至少有2项I级研究结果支持 I 大样本、随机研究、结果清晰,假阳性或假阴性的错误很低 B 仅有1项I级研究结果支持 II 小样本、随机研究,结果不确定,假阳性和(或) 假阴性的错误较高 C 仅有II级研究结果支持 III 非随机、同期控制研究D 至少有1项III级研究结果支持 IV 非随机、历史控制和专家意见 E 仅有IV级或V级研究结果支持 V 病例报道,非控制研究和专家意见,治疗指南概要,1 早期复苏(早期目标治疗Early goal-directed therapy EGDT -N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77. ) 1.1 一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复苏6h内达到复苏目标: 中心静脉压(CVP）8-12mmHg(l cmH2O=7.5mmHg);机械通气和腹高压可导致患者胸腔内压增高，因此本指南特别提出对于机械通气和腹高压的患者,CVPl2-15mmHg作为复苏目标。 平均动脉压65mm Hg;(MAP=舒张压+1/3脉压差) 尿量 0.5ml kg-1h-1; 中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或Sv02) 0.70(推荐级别：B级)。,治疗指南概要,1 早期复苏(早期目标治疗 EGDT)1.2 若液体复苏后CVP达8-12mmHg,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上,和(或）输注多巴酚丁胺(最大剂量至20gkg-1min-1）以达到上述复苏目标。(推荐级别:B级）,