胃癌外科争议与进展,中国胃癌发病特点,发病率高-第2位；死亡率-第3位 全球每年新发近100,0000胃癌，约50%在中国 早期癌比例低10-20%,早期胃癌胃镜下切除安全吗？ 进展期胃癌新辅助化疗有意义吗？ 腹腔镜胃癌根治术比传统开放手术好吗？ 术中诊断胃癌腹膜微转移的意义 食管胃结合部癌的手术径路选择与消化道重建方式 胃癌淋巴结微转移的临床意义 快速康复外科理念 胃癌根治术与我院胃癌手术现状,一.内镜下早期胃癌治疗,内镜治疗的主要手段有EMR（内镜下粘膜切除术）和ESD（内镜下粘膜下剥离术）。,早期胃癌,小结：,早期癌内镜下切除是安全可行的 术前CT和超声内镜进行准确的肿瘤分期评估 在成熟的内镜中心开展 规范的病理检测 联合腹腔镜定位、检测、修补、止血,二.进展期胃癌新辅助化疗有意义吗？,进展期胃癌是指癌组织已侵入胃壁肌层、浆膜层，不论病灶大小或是否转移。大部分进展期胃癌已有多处淋巴结转移或腹腔脏器转移。,进展期胃癌(AGC)占60-80%,是当今治疗难题,胃癌临床分期现状,TNM分期 占总体% 五年生存率%,I 18% 56-71% II 15% 37% III 27% 11-18% IV 39% 5%,AGC,66%,16-23%,进展期胃癌,I型：结节型 II型：溃疡局限型 II型：溃疡浸润型 IV型：弥漫浸润型,新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy),新辅助化疗又称诱导化疗，是指在手术前进行的辅助化疗。术前化疗可以缩小原发灶，降低胃癌分期，肿瘤与组织反应性水肿减轻使不能切除的胃癌病灶变得可以切除，提高手术切除率、降低复发率。提高生存率；消除肿瘤潜在微转移灶并评估肿瘤对化疗药物的敏感性。,局部可切除胃癌的新辅助化疗,研究证实新辅助化疗是治疗进展期胃癌不可缺少的一部分 提高切除率 降低术后并发症的发生率 改善术后生活质量 提高无复发生存期（RFS）和总生存期（OS）？,局部可切除胃癌的新辅助化疗,化疗药物：奥沙利铂、5-Fu、卡培他滨、替吉奥、紫杉醇、伊立替康 单药、二联、三联 化疗周期：2-3周期,50%为术后主要复发类型。 日本学者报道，癌细胞脱落种植并非腹膜转移的唯一途径，胃癌可通过淋巴途径向腹膜扩散，不同部位腹膜微转移阳性率以横结肠系膜前叶和胰腺被膜最高，均高达35%；盆底腹膜最低，为25%。,腹膜转移,T3、T4期病人在手术时，有10%-20%微小转移灶 40%-60%的进展期病人术后首发且唯一转移部位 20%-40%病人死亡的直接原因,术中非肉眼可见腹膜微转移的诊断,腹膜活检、大网膜活检或腹腔镜下放大组织活检 腹腔冲洗液检测及网膜囊冲洗液检测细胞学检测、流式细胞术( FCM)、免疫组织化学法、逆转录- 聚合酶链式反应(RT- PCR )、免疫磁珠分选，CEA mRNA、细胞角蛋白(CK)、基质金属蛋白酶（ MMPs ）CA125。,术中腹膜转移的处理,腹膜切除和网膜囊切除 腹腔化疗 腹腔温热化疗 术后腹腔内早期化疗,腹腔化疗药物选择,分子量大、水溶性差、渗透性弱药物紫杉醇、多西他赛 分子量小、水溶性好、渗透性强药物顺铂、5-Fu 个体差异,结论,在胃癌根治术中，建议常规多点取腹膜组织做免疫组织化学染色，以检测有无微转移。对于肿瘤侵透浆膜面积较大、术中探及淋巴结肿大者， 应该高度警惕微转移的存在。若能发现更灵敏的标志物，并通过腹腔镜或他它途径于术前行腹膜微转移检测，将会更好地指导手术设计和术后治疗。,五.胃癌淋巴结微转移的临床意义,淋巴结病理阴性病人术后淋巴结转移 术前难以发现,淋巴结微转移(micrometastasis)定义,肿瘤细胞集聚体0.2mm但2mm 单个肿瘤细胞或细胞簇3 cm，经腹手术入路可能很难获得足够的上切缘。,全胃切除术or近端胃切除术,对进展期食管胃结合部癌应采用全胃切除术（totalgastrectomy，TG）还是部分胃切除（proximal gastrectomy，PG）目前还有争议。 PG 组的术后并发症发生率高于TG。主要表现在术后反流性食管炎及残胃瘫综合征两个方面。,PG后反流性食管炎,食管胃结合部被切除后，His 角消失，彻底破坏了食管和胃的完整性及解剖结构，使食管胃结合部的高压抗反流作用消失；且PG 保留了幽门，所以当胃排空时反流非常明显，影响患者术后的生活质量。而TG 后，局段空肠的分泌量有限，且其吻合方式增加了反流距离，所以其反流性食管炎的发生率明显降低。,PG 术后残胃瘫综合征的发生因素,首先，迷走神经被切断，内脏神经受损，残胃的蠕动与廓清能力显著减弱或消失；其次，胃血供减少及手术操作时的胃壁挫伤，导致胃壁内毛细血管受损和血栓形成，从而出现暂时性的胃张力减低，并可致胃酸分泌减少，减弱了对胃泌素的负反馈抑制作用，使胃液中的胃泌素浓度升高，致胃窦收缩和胃排空延迟。,支持TG理由,1.日本胃癌治疗指南第3 版对胃切除范围做了明确规定：根据肿瘤不同生长方式，近端切缘距病灶至少35 cm，肿瘤侵犯食管时可以不必遵循5 cm 切缘原则。因此，理论上当肿瘤据贲门距离5 cm 时，进展期胃癌，当肿瘤大于3.0 cm如果行PG，胃的切缘就很难达到距肿瘤肉眼边缘5.0 cm 以上的要求，容易造成残胃肿瘤残留而影响远期生存率。 2.由于PG 术后残胃本身处于癌前病理状态，且胃切除术后的胆汁和碱性肠液长期反流及浸泡，使胃黏膜持续处在无酸或低酸的环境中而导致发炎、萎缩甚至恶变，促进了疾病的进展 ，影响了远期疗效，而TG 可有效避免这一点。 3.TG 术后的3 年和5 年累积生存率分别为58% 及34%，均高于PG。,七.快速康复理念在胃癌手术中的应用,20 世纪90 年代丹麦Hvidovre 大学医院胃肠外科医生Henrik Kehlet 率先提出快速康复外科的理念, 也称之为术后促进康复计划（ERAS）或加速康复外科（FTS），由于它的显著益处和安全性，迅速在世界各地得到普及。,ERAS 的核心是通过改进有循证医学证据的围术期措施，减少手术应激和器官功能障碍。其主要措施包括术前宣教，不常规行肠道准备，避免术前禁食时间过长及术前2 h 口服碳水化合物，术前不给予长效镇静药，预防性使用抗生素，预防血栓形成，标准的麻醉方案，术中保温，围手术期的液体管理，微创技术，手术切口选择，不常规留置胃管及引流管，早期拔除尿管，预防术后恶性、呕吐，最佳的疼痛控制，预防术后肠梗阻，术后早期经口进食，早期活动等。,可明显减少术后并发症的发病率和死亡率，缩短住院时间和减少住院费用，从而更好地促进患者早日康复。 对于胃癌根治术应用ERAS 的安全性和有效性一直没有确定。,Meta 分析结果,与传统开腹胃癌根治术围手术期处理比较，ERAS 能明显缩短胃癌患者术后首次肛门排气、排便和术后住院时间，降低住院费用，同时并未增加并发症的发生率。,ERAS 追求的目标是器官功能的早期康复，而非仅仅的以缩短术后住院时间为目的。一味地追求缩短住院时间可能会造成患者康复质量差或远期生存率低。 ERAS 的一个主要问题是缩短术后住院时间可能会导致再住院率的增加。,