高等学校学生及家庭情况调查表高等学校学生及家庭情况调查表学校：学校： 院（系）：院（系）： 专业：专业： 年级：年级： 姓 名性 别出生年月民 族身份证 号 码政治 面貌入学前 户 口城镇 农村毕 业 学 校家 庭 人口数家 庭 类 型孤儿 单亲 残疾 烈士或优抚对象子女 低保家庭 建档立卡贫困户 其他家庭通 讯地址学生基本情况学生基本情况邮 政 编 码联系电话姓名年龄与学生 关系工作（学习）单位职业年收入 （元）健康状况家庭主要成员情况家庭主要成员情况家庭有关信息家庭有关信息家庭年收入 （元） 。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况及原因： 。其他情况： 。本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日学生家庭所在地学生家庭所在地 乡镇（街道）民乡镇（街道）民 政部门、村（居）政部门、村（居） 委会、原就读高委会、原就读高 中确认签章中确认签章经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 联系电话：年 月 日注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的 乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中任何一单位核实、盖章。乡镇（街道）民政部门无乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中任何一单位核实、盖章。乡镇（街道）民政部门无 专用公章，可由政府代章。专用公章，可由政府代章。