XX 医院医院 姓名： 性别： 年龄： 科室： 住院号： 溶栓治疗知情同意书临床诊断： 。溶栓治疗存在获益及风险，其适应证如下：急性急性 ST 段抬高心肌梗死溶栓的适应症如下：段抬高心肌梗死溶栓的适应症如下：根据2015 年 STEMI 诊断和治疗指南中指出，溶栓治疗的适应证如下：1.）发病3 小时，就诊医院不能行 PCI。2.）发病12 小时，预期 FMC 至 PCI 时间延迟大于 120 分钟。3.）发病 12-24 小时仍有进行性缺血性胸痛和至少 2 个导联 ST 段抬高0.1 mV，或血流动力学不稳定者，仍可考虑溶栓。4.）患者年龄75 岁，经慎重权衡心梗血栓/出血利弊仍可考虑减量或半量溶栓治疗。 无以下溶栓禁忌症：无以下溶栓禁忌症： 1) 既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 2) 颅内肿瘤。 3) 近期（2-4周）有活动性内脏出血。 4) 可疑主动脉夹层。 5) 入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。 6) 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。 7) 近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏。 8) 近期（3周）外科大手术。 9) 近期（2周）曾在不能压迫的部位的大血管穿刺术。 10)妊娠。溶栓治疗的风险如下：溶栓治疗的风险如下：1.出血。1.1 颅内出血，为最严重的并发症，发生率 1%-2%，发生者近半数死亡。1.2 皮肤、粘膜出血：出现口腔牙龈出血、大咯血、窒息、消化道大出血（呕血、黑便、休克） 、血尿、皮肤瘀斑、皮下血肿、腹腔血肿。1.3 眼底出血，出现视野缺损，视力下降。用药前将充分评估出血的危险性，必要时配血，做好输血准备，并严密监测出凝血情况。2.过敏。3.溶栓不成功。4. 对于急性 ST 段抬高患者溶栓治疗后需行 PCI。结合患者情况，目前符合溶栓治疗上述适应证的第（结合患者情况，目前符合溶栓治疗上述适应证的第（ ）条，有）条，有无无相关绝对禁忌证。相关绝对禁忌证。为更好的疗效及更低的不良反应，建议使用 其费用为 。特此告知。医师已就上述各方面做了详细解释，并征求患者/家属同意或否决的意见，回答了关于抢救诊疗的相关问题，本人已充分理解医生告知的内容，我们经慎重的考虑： 同意同意 拒绝拒绝1.同意接受该项操作治疗，愿意承担所需的一切费用。2.同意在实施操作过程中医生可以根据我的病情对预定的方式作出调整或变更方案。3.我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。患者或授权人/监护人签名：与患者关系：年月日主管医师签名：年月日