踝部损伤与骨折,一汽总医院 吉林大学第四医院 手足外科 曹曦光,踝关节损伤与骨折的重要性,自70年代后，大量解剖学、生物力学的临床研究结果表明，准确重建踝关节的重要性。之前手术与非手术结果相近、类似。 自7094年统计踝关节骨折发生率从57/10万上升130/10万，上升一倍。,实用解剖：,过去我们只重视骨折的诊断治疗，忽视了韧带损伤，踝关节稳定性的诊断治疗。我们现在的诊断是不完整的，包括软组织的损伤诊断。,过去我们只重视骨折的诊断治疗，忽视了韧带损伤，踝关节稳定性的诊断治疗。我们现在的诊断是不完整的，包括软组织的损伤诊断。,踝关节的稳定性由以下三个结构维持：,内侧结构：内踝、距骨内侧面、三角韧带 外侧结构：腓骨远端、距骨外侧面和外侧韧带复合体 下胫腓联合：包括下胫腓联合韧带、骨间膜,一、骨性结构：,冠状面观察：外踝较内踝1cm 失状面观察：外踝较内踝偏 向后方1cm,一、骨性结构,后踝：胫骨后缘较前缘更向下延伸而形成。下胫腓横韧带区加深了这个延伸，从而限制距骨在踝穴后移。,一、骨性结构,内踝：胫骨远端延伸，其内覆盖关节软骨与距骨内侧面相关节，内踝顶端分成两个钝性突起，即前方较大的前丘结节和后方较小的后丘结节三角韧带的附着点。,一、骨性结构,外踝：即腓骨远端，在踝关节上方定位于胫骨前后结节（chapat）构成的切迹中，下胫腓骨间无关节面，但有一定的活动（轻微向后、外及外旋的活动）其后方也有一沟，胫骨肌腱由此通过。,二、韧带：,外踝韧带 内踝韧带 下胫腓联合韧带,1、外踝韧带：,由前向后组成： A、腓距前韧带 B、腓跟韧带C、腓距后韧带 作用：加强踝关节囊，限制内翻活动，限制距骨前移及踝关节过度背屈活动。,2、内踝韧带 ：（三角韧带）,由前向后组成：A、胫距前韧带B、胫跟韧带C、胫距后韧带,2、内踝韧带：（三角韧带）,分浅、深两部分： 浅层：起自内踝前下方（前丘），呈扇形 止于距骨颈、跟骨。 深层：起自内踝后下方（后丘），止于 距骨内侧和后内侧。 作用：浅层对抗后足外翻应力；深层：对抗距骨外旋应力。,近年来（93）生物力学研究倾向与内侧结构对维持踝关节稳定性起到了最重要的作用（相对外侧）,3、下胫腓联合韧带：,组成： A、下胫腓前韧带 B、骨间韧带C、下胫腓后韧带D、下胫腓横韧带 其中以骨间韧带最为紧张，并与小腿骨间膜向延续。,3、下胫腓联合韧带：,下胫腓前、后韧带分别起自胫骨远端的前后结节（chaput） 作用：下胫腓韧带是维持稳定下胫腓联合的重要结构下胫腓横韧带有加深踝关节后方的作用，保持踝穴紧固又有弹性。,三、肌腱和神经、血管,有13根肌腱 2组动静脉血管 5根神经经过踝关节。,肌腱： （分4组）,后：跟腱、跖腱膜 内：胫后、趾长屈、拇长屈肌腱 前：胫前、趾长伸、拇长伸肌腱 外：腓骨长、短肌腱,血管：,胫前后动静脉,神经：,胫后神经 隐神经 腓浅神经 腓肠神经,踝关节的运动与负荷及踝关节稳定性,踝关节的运动踝关节的负荷 踝关节的稳定性,踝关节的运动,踝关节的运动形式是由距骨体滑车关节面形状决定的。失状面运动（屈伸）轴不是水平，而是倾斜的（外低、内高）运动轴与胫骨干纵轴相交约68-88（均79）实际上在踝关节背屈与距骨运动中其运动形式是滑动滚动的联合。,踝关节的运动,(Michelson，1995)认为踝关节并不是真正的合页式铰链关节。踝关节屈伸活动伴水平方向旋转。 跖屈内旋 背伸外旋 踝关节运动与距下关节运动是联合发生的万向节,踝关节的负荷,J.D.Michelson，1995，指出：踝关节负重80%-90%负荷经距骨体颈部传动至胫骨下端， 17%通过腓骨向近端传导。正常踝关节受力峰值为体重的4倍。接受负荷大小与胫距关节接地面积相关。如距骨在踝穴内向外侧移位1mm，则减少胫距关节接触面积40%，移位3mm，减少60%。距骨在踝穴内发生倾斜。 接触面积减少，关节所承受的应力必然集中，可以导致关节退行性改变发生。,踝关节的稳定性,90年代初仍有文章强调外侧结构是维持踝关节稳定性的关键。,踝关节的稳定性,Burns（1993）通过尸体胫距关节动力学试验，切断下胫腓联合韧带，如内侧节后完整，则下胫腓仅轻度增宽，胫距接触面积及峰值压力均无明显变化，三角韧带仅张力增加。如同时切断三角韧带，则下胫腓联合明显增加。胫距关节接触面积减少39%，关节压力增加42%。结果表明：无三角韧带损伤，踝关节轴向旋转不发生变化，只有三角韧带深部损伤，无论外踝或下胫腓联合是否完整，均造成踝关节在各个平面上复合运动的改变。认为距骨稳定性主要受三角韧带的控制，尤其在跖屈过程中控制外旋。因此，内侧结构对踝关节稳定性起最主要作用。,踝关节损伤的X线检查方法：,拍片方法： 标准的X线片特殊情况下,标准的X线片包括：,常用：前后位、侧位、踝穴位 应力片位：对显示内踝关节面更为准确（内踝关节面前后缘重合） 评价内踝稳定性的位置。,特殊情况下：,旋前外旋型损伤（AO-C）应该想到腓骨 近端损伤的可能性拍患侧小腿全长片。下胫腓前韧带附着点胫骨前结节撕脱 骨折Tillaux骨折可拍小腿外旋45踝 关节正位片。,踝关节有关测量,踝穴宽度测量 ：临床上多以踝关节内侧间隙与水平间隙等 宽为标准 Marvin Tile（1987）法：AB-CD=4mm+/-2mm,下胫腓联合分离的测量：,1、胫腓间隙测量构成腓骨切迹的胫骨后结外缘与腓骨内缘之间的距离。,下胫腓联合分离的测量：,胫腓重叠测量胫骨前结节外缘与腓骨内缘的重叠距离 前结节后结节 胫腓间隙在前后位片上5mm或胫腓重叠10mm； 踝穴片1mm 表示下胫腓分离 Lstrum（1995）根据性别有差异，建议采用腓骨宽度比值来决定正常范围。 胫腓重叠应大于腓骨宽度的24%，而胫腓间隙应小于胫腓宽度的44%,对于腓骨短缩的测量：,正常T-t=0+/-1.5与健侧相差3以上表示腓骨短缩,腓骨与外踝的重要性目前受到更多的重视,外踝构成踝穴的外侧壁，外踝本身轴线与腓骨干纵轴之间相交成向外开放的10-15度角。外踝骨折行复位内固定时，应注意不可使该角变小而导致踝穴变窄。应注意腓骨骨折的正确复位，防止腓骨旋转重叠以及前后或侧方的移位。,踝关节骨折脱位的分型,目前，临床上踝关节骨折、脱位最普遍使用的分类系统有两种（50-70年代分类法） Lange-Hansen分类系统 AO-Danis-Weber分类系统,AO系统分类法：,主要依据腓骨骨折的高度及腓骨骨折与踝穴水平间隙，下胫腓联合之间的关系而将踝关节骨折分为A、B、C三型。亚型分别以1、2、3数字代表。踝关节：44,A型： （与LH旋后内收型基本一致）,外踝骨折低于踝关节水平间隙以下 1、44-A-1：外踝骨折（或外踝韧带断裂） 2、44-A-2：44-A-1 + 内踝骨折 3、44-A-3：44-A-2 + 后踝骨折,B型： （与LH旋后外旋型基本一致）,（B型损伤中下胫腓分离发生率约50%） 1、44-B-1：单纯腓骨骨折或受外力致粉碎性骨折 2、44-B-2： 44-B-1 + 内踝骨折（韧带损伤） 3、44-B-3： 44-B-2 + 后踝,C型： （腓骨骨折位于下胫腓联合以上）,1、44-C-1：简单腓骨中下骨折合并内侧结构损伤。 2、44-C-2：腓骨中下1/3粉碎性骨折 + 内侧结构损伤3、44-C-3：腓骨高巍骨折 + 内侧结构损伤44-C（1-3）中均合并后踝骨折，下胫腓分离100%，在44-C-3型中，腓骨骨折可达中上1/3或腓骨颈水平也被称之Naisonneuve,Lange-Hansen分型：,根据受伤时足所处的位置以及距骨在踝穴内受到外力作用的方向进行分类。,旋后内收型： 与AO-A型基本一致,受伤时足处于旋后内翻位，受到强力内翻应力所致。外踝受到牵拉，内踝受到挤压。I型：外侧结构损伤，外踝骨折低于踝关节水平间隙。 II型：I型+内踝骨折 外踝骨折多位于踝关节水平间隙，内踝骨折与内侧与内侧水平间隙交界处。骨折线多呈倾斜性，向内上方，常合并踝穴内上角关节软骨骨折，压缩或软骨面损伤。,旋后外旋型： 与AO-B型基本一致,足位于旋后位，距骨在踝穴内受到外旋外力或足固定小腿内旋外力，距骨在踝穴内以内侧为轴向外旋转，迫使外踝向后移位。,旋后外旋型： 与AO-B型基本一致,I度：下胫腓前韧带断裂或胫骨前结节撕脱骨折，又被称为Tillaux骨折 II度：I型 + 外踝在下胫腓联合水平，前下至后上倾斜型骨折。 III度： II型 + 后踝骨折，下胫腓后韧带也撕脱骨折，折片较小，后踝折片较大，可达胫骨远端关节面1/31/4（距骨后上方外力所致） IV度： III度 + 内侧结构损伤,旋前外展型： 与AO-C型基本一致,足位于旋前位，距骨在踝穴内受到强力外翻外力，内踝受到牵拉，外踝受到挤压。 I度：内侧结构损伤。 II度：I度 + 下胫腓韧带部分或全部损伤，其中下胫腓韧带损伤也可表现为骨附着部撕脱骨折。如胫骨前结节或腓骨下端撕脱骨折，下胫腓后韧带损伤致后踝撕脱骨折。 III度： II度 + 外踝在下胫腓联合稍上方外斜形骨折或伴有小蝶形骨折片的粉碎骨折，蝶形片常位于外侧。,旋前外旋型： 与AO-C型基本一致,足受伤时位于旋前位，距骨在踝穴内受到外旋应力（或小腿内旋之相对外旋之外力）踝关节内侧结构首先损伤失去稳定作用，距骨则以外侧为轴向前外侧旋转移位。 I度：内侧结构损伤II度：I度 + 下胫腓前韧带、骨间韧带撕裂，如下胫腓前韧带保持完整也可发生胫骨远端前结节撕脱骨折Tillaux骨折III度：II度 + 腓骨在下胫腓联合以上的螺旋形或斜形骨折IV度：第III度 + 下胫腓后韧带撕裂导致下胫腓分离，或后韧带完整而发生后踝撕脱骨折。,垂直压缩型：,单纯垂直压偏外力 复合外力两种不同的骨折。,垂直外力引起压缩骨折又因受伤时踝及足所处的位置不同分为：,背伸型损伤胫骨下端前缘压缩 跖屈型损伤胫骨下端后缘压缩 垂直型损伤胫骨下端粉碎骨折,复合外力+垂直外力引起的压缩骨折：,垂直外力+外旋多见与旋后外旋型，后踝骨折较大，腓骨冠状面斜折较长。 垂直+内收外力胫骨下端内侧呈粉碎或明显压缩 垂直+外展外力胫骨下端外侧明显压缩骨折，腓骨下端呈粉碎骨折。,按人名命名的踝关节骨折分类,Patt骨折： 腓骨近侧横行骨折，伴三角韧带损伤，距骨向外侧脱位。Patt认为足受外展应力，但未提下胫腓联合损伤。,Dupuytren骨折：,指一种少见的旋前外展型骨折，即腓骨高位骨折，胫骨下端腓骨切迹部位撕脱骨折。三角韧带断裂同时有下胫腓分离。,Naisonneuve骨折：,在旋前外旋型损伤III度（或AO-C3）中，如腓骨骨折达中上1/3或腓骨劲骨折，称之为Naisonneuve骨折。此型骨间膜损伤较大，此类骨折下胫腓分离最为明显。,Wagstaffe（Lefort）骨折：,指外踝前缘的垂直骨折，认为是下胫腓前韧带或距腓前韧带在腓骨附着点的撕脱骨折。分三型：I型：附着点骨片撕脱骨折。II型：附着点以下斜形骨折，伴附着点骨折（认为由距骨撞击产生）。III型：胫骨前结节骨折，腓骨亦骨折，如上述II型。,Tillaux骨折：,发生在胫骨远端前结节撕脱骨折。,Cotton骨折：,（1915）以胫骨后唇骨折为其特征，同时伴内踝骨折，患足向后脱位。后称三踝骨折。,Bosworth骨折：,指踝关节骨折脱位，腓骨近端、远端骨折，折片向后移位交锁于胫骨后面，闭合复位常遭失败。,分类的总结,上分类为50-70年代的分类，70年代后搞能量及交通伤等直接暴力造成的损伤上升较快，开放性损伤、复合性损伤呈上升趋势，原有分类已不能涵盖。因此，有必要补充软组织损伤分类，目前闭合性及开放性软组织损伤的分类分别为0III及III级，见足踝功能重建一书。,Lager-Hansen分类的意义在于：,高能量直接暴力损伤中的： 踝关节损伤 + 胫腓骨开放性粉碎性骨折 踝关节损伤 + 胫骨远端开放性粉碎性骨折、软组织缺损 踝关节损伤 + 开房或闭合性的软组织损伤，伴血管、神经损伤,