胎儿窘迫 Fetal distress 复旦大学附属妇产科医院 李桂英副教授,定义:胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命者,称胎儿窘迫,主要表现为低氧血症、酸中毒、高碳酸血症、高乳酸血症等一系列征候群。,危害性：围生儿死亡的首要原因。 儿童智力低下的主要原因。先天性疾病遗传咨询中60%为智力低下；智力低下中90%为产前、产时或产后缺氧，10%为遗传因素；重度窒息中，4.1%有智力低下；新生儿窒息20分钟后好转者，36.4%智力低下。,胎盘的结构和血循环模式图,胎儿获得充分气体交换的五个重要环节： 母体血液中氧含量充足， 子宫胎盘血循环通畅， 绒毛间隙气血交换正常， 脐带血循环通畅， 胎儿心肺功能和血红蛋白正常。,分类： 急性胎儿窘迫：多发生在分娩期.原因:脐带脱垂、前置胎盘、胎盘早剥、产程延长、宫缩过强或不协调。 慢性胎儿窘迫：常发生在妊娠晚期。原因：妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、严重贫血、ICP、过期妊娠。,病理生理和临床表现： 胎动异常、 胎心率异常、 羊水粪染、羊水过少。 胎 儿生长受限。,诊断： 目前国内尚无统一的诊断标准。 监测手段的利用很不平衡，各种现有的监测手段均存在假阴性和假阳性，医务人员在判断结果时存在很大的个体差异。 诊断应根据下列监测方法的结果综合临床全面分析。,监测方法: 胎动计数 胎儿电子监护:NST(non-stress test):无应激试验:OCT(oxytocin challenge test):催产素激惹试验:CST(contraction stress test)宫缩应激试验 3.胎儿生物物理评分(Biophysical profile scores BPPs) 4.胎儿血气分析：诊断胎儿窘迫的黄金标准 5.羊水胎粪污染,诊断依据 胎动减少或消失： 胎儿电子监护异常：下列情况应考虑胎儿有缺氧可能 胎心率160bpm甚至180bpm持续10分钟，注意除外感染、药物及心脏缺陷。,2)胎心率120bpm持续10分钟，也应注意药物及心脏缺陷。,3）NST无反应型，发生率高达1520%，故需在24小时重复，如两次无反应型，应进一步做OCT或生物物理评分(BPP），OCT（+）或BPP 3分示胎儿窘迫,OCT（+）阳性：晚期减速连续出现（一般为3次以上）或多发重度变异减速.,4）反复出现的各种减速伴变异降低或缺失。,G1P040W 门诊胎监心动过缓，立即入院。马上入手术室，再听胎心，消失，B超死胎，产后发现脐带绕颈3圈。,胎儿生物物理评分低下：3分示胎儿窘迫，47分胎儿可能缺氧。 羊水胎粪污染： 度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧 度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧 度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重 5.宫高腹围小于正常：,7.胎儿血气分析：诊断胎儿窘迫的黄金标准。 头皮血血气分析： 分娩时脐动脉血气分析：pH7.2PO210mmHgPCO260mmHg,处理： 一、急性胎儿窘迫： 原则：采取果断措施，紧急处理。 寻找病因，予以治疗， 吸氧， 尽快终止妊娠， 作好新生儿窒息抢救准备。,二、慢性胎儿窘迫：原则：根据原发病的特点及其严重程度、孕周和胎儿成熟度以及胎儿窘迫的严重程度，综合判断，酌情处理。 一般处理： 期待疗法：孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺成熟,3终止妊娠： 妊娠近足月 胎动减少 OCT出现频繁的晚期减速、重度变异减速 胎儿生物物理评分 600 U/L间接胆红素升高外周血涂片见碎裂红细胞红细胞压积降低,2.肝酶升高： ALT 、AST升高。 但转氨酶并不是十分敏感的指标 3.血小板减少：,HELLP综合征分类,密西西比分类法病程中血小板最低记录分类 I级 PLT 50109,AST/ALT 70u/L,LDH 600u/L II级 PLT 50100109,AST/ALT 70u/L,LDH 600u/L III级PLT100150109,AST/ALT 40u/L,LDH 600u/L,田纳西分类法 完全性 HELLP syndrome ： 部分性HELLP syndrome ：ELLP、EL、HEL、LPincomplete complete 预后 ：子痫前期 incomplete complete,鉴别诊断： 血栓性血小板减少性紫癜：神经精神异常、血小板、溶血、发热、肾损害。2.溶血性尿毒症性综合征：产后一天至数周发生的病因未明、预后不良的微血管病性溶血性贫血及肾功衰竭之综合征。,3.急性脂肪肝： 孕晚期持续呕吐，上腹痛，黄疸进行性加深，ALT和SB ，纤维蛋白原 ,低蛋白血症，血氨 ，低血糖，尿胆红素（），超声“明亮肝”。,处理： 控制病情，防治并发症：-肾上腺皮质激素：-血小板：-血浆： 产科处理：-终止妊娠时机：-终止妊娠方式：-麻醉：,思考题 1.如何早期诊断HELLP综合征？,