牙髓炎,牙髓组织的生理学特点,牙髓病的病因,牙髓病的检查,牙髓病的分类,3,4,内容,患者35岁男性，因左下后牙食物嵌塞二年多就诊。查左下第二前磨牙龋深达髓腔，牙髓无活力，叩诊无不适，X线片见根尖周无异常。该主诉牙应诊断为？,一患者两年来右侧后牙痛，疼痛为阵发性，进冷、热食会引起痛。近三天夜间痛不能入睡，服止痛药无效；痛时引起右半侧头面部痛。该患者最可能患的疾病是？,牙髓组织的生理学特点,牙髓组织的生理学特点,www.themegallery.com,Company Logo,牙髓组织的生理学特点,被无让性的牙本质包围,基质富含纤维且具有粘性,无有效的侧支循环,组织结构特点,www.themegallery.com,Company Logo,牙髓组织的功能,形成,牙髓组织的生理学特点,营养,感觉,防御,www.themegallery.com,Company Logo,一、体积变化：牙髓体积不断缩小；二、结构变化：成纤维细胞大小、数目逐渐减 少，神经、血管数目明显减少 , 牙髓营养不良性钙化。三、功能变化：,牙髓组织的生理学特点,牙髓增龄性变化,概述,概念：牙髓病是指牙髓组织的疾病，包括牙髓充血、牙髓炎、牙髓变性、牙髓坏死和牙内吸收，其中以牙髓炎最为常见。主要症状为：剧烈疼痛，病人难以忍受而影响工作。,根尖周病：是指根尖部分周围组织的炎症性疾病，包括牙骨质、牙周膜和牙槽骨，即根尖周围组织发生病变的总称。,牙髓病和根尖周病病因,致病细菌：无特异性，为混合感染，主要为兼性厌氧菌和专性厌氧菌。,微生物因素,感染途径 牙本质小管：深龋（1.1mm, 0.5mm,0.2mm）、损伤、隐裂、重度磨耗或楔状缺损。逆行性：深牙周袋内的细菌及毒素的感染，此种称逆行性牙髓炎血源性：常见是菌血症或败血症。主要是细菌经过血运进入牙髓组织引起的，叫血源性牙髓炎。创伤性感染：有外力撞伤、咬合创伤。,牙髓病和根尖周病病因,温度:备洞、聚合产热、抛光产热、金属导热电流：异种金属、牙髓电活力测试仪。过度干燥气压改变：高空飞行，登山运动，深水作业等，可使原有牙髓病急性发作。创伤：外伤 ，咬合创伤 ，医源性损伤 。,物理因素,窝洞消毒药物：酚类、硝酸银、酒精（2mm）垫底、酸蚀剂充填材料,进入牙髓和根尖周的抗原物质可诱发特异性 免疫反应，导致牙髓和根尖周的损伤。,化学因素,免疫因素,组织病理分类,牙髓充血 急性牙髓炎 慢性牙髓炎 牙髓坏死和坏疽 牙髓退变 牙内吸收,牙髓病的分类,临床分类,牙髓炎可复性牙髓炎不可复性牙髓炎牙髓坏死、坏疽 牙髓退变和特发性吸收 牙周牙髓病变,牙髓病的分类,慢性牙髓炎慢性牙髓炎急性发作急性牙髓炎,牙髓病和根尖周病的检查诊断方法,基本方法 视诊 问诊 扪诊 探诊 叩诊 温度诊,选择性方法 X线照片法 牙髓活力测试 诊断性治疗 咬诊 染色法 牙透照法 嗅诊,问诊,主诉：主要症状、部位、患病时间 现病史： 疼痛的部位 （定位or放射） 疼痛发作方式（自发or激发） 疼痛的性质 （锐痛、钝痛、隐痛、胀痛） 疼痛的时间， 诱发、加重或者缓解的因素。 既往史：全身情况、过敏史、麻醉史、传染病史、外伤史、牙科治疗史,视诊,牙齿色、形、质的改变 软组织的改变 隐裂纹 磨耗程度 咬合关系,探 诊,龋坏和牙髓探诊 龋坏深度、范围、有无根面龋 有无穿髓孔（髓角、髓室底） 牙髓的应激能力 髓腔及龋洞中肉芽组织来源,牙周探诊 瘘管、脓腔的探诊,扪诊,牙齿松动 合创伤情况 根尖周炎症情况 脓肿成熟程度 淋巴结肿大及压痛,叩诊,水平叩诊 垂直叩诊 叩诊注意事项：先叩正常牙，再叩患牙，叩诊的力量要一致，先轻后重 。,牙髓温度测试,应用范围 协助判断牙髓状态是否正常 复制疼痛，找出患牙 方法：冷试法、热试法 临床操作时要注意先测试对照牙，后测待诊牙。对照牙应选择牙髓健康的正常牙，选择顺序：同颌同名牙，对颌同名牙，体积相近的牙。,正常： 敏感：一过性敏感可复性牙髓炎温度刺激引发疼痛 不可复性牙髓炎 迟钝：-慢性牙髓炎，牙髓变性、牙髓部分坏死。 无反应：牙髓变性或者坏死。,牙髓温度测试,X线检查,诊断步骤,诊断三部曲：自觉症状检查牙髓温度测试,牙髓病临床表现及诊断,可复性牙髓炎 不可复性牙髓炎 牙髓坏死 牙髓钙化 牙内吸收,【定义】可复性牙髓炎，即牙髓充血，经过及时治疗后，可以恢复牙髓组织的正常功能。,可复性牙髓炎,33,可复性牙髓炎,34,可复性牙髓炎,【临床表现】症状：患牙冷热酸甜刺激出现一过性痛，尤其是对冷更敏感，当去除刺激后，症状仅持续数秒即缓解。,可复性牙髓炎,【临床表现】 检查： 患牙常见有接近髓腔的牙体硬组织病损，或有深牙周袋，也可受累于咬合创伤。 患牙对温度测验表现为一过性敏感，且反应迅速，尤其对冷测反应较强烈。当去除刺激后，症状仅持续数秒即缓解。进行电活力测验时，患牙亦呈一过性敏感反应。 叩诊反应同正常对照牙。,可复性牙髓炎,【诊断要点】主诉对温度刺激一过性敏感，但无自发痛的病史。找到能引起牙髓病变的牙体病损、牙周组织损害等病因。对牙髓活力测验的反应阈值降低，相同的刺激，患牙常可出现一过性敏感。,可复性牙髓炎,深龋、可复性牙髓炎、慢性牙髓炎 1、症状：冷热痛，慢性牙髓炎有自发痛史。 2、温度试验： 深龋：冷测试同对照牙，冷水入洞引起疼痛； 可复性牙髓炎：冷测试一过性敏感； 慢性牙髓炎：温度刺激迟缓性痛，有时可出现轻度叩痛,可复性牙髓炎,可复性牙髓炎、牙本质过敏症 可复性牙髓炎：对温度刺激一过性敏感； 牙本质过敏：对机械刺激和化学刺激更敏感。,可复性牙髓炎,【定义】不可复性牙髓炎是指牙髓组织为严重的感染炎症，经治疗后不能恢复牙髓组织功能，只能去除牙髓组织病变的方法，保留患牙。,不可复性牙髓炎,急性牙髓炎 慢性牙髓炎 残髓炎 逆行性牙髓炎,不可复性牙髓炎,牙髓充血而来或慢性牙髓炎急性发作,急性牙髓炎,1.急性浆液性牙髓炎:血管扩张，血浆及中性粒细胞渗出，牙髓细胞及成牙本质细胞减少或消失,病理,急性牙髓炎,2. 急性化脓性牙髓炎:局部或全部，中性粒细胞浸润，中心坏死，脓肿形成或牙髓坏死,急性牙髓炎,【临床表现】疼痛剧烈，疼痛特点有自发性阵发性痛。夜间（卧位）疼痛加剧。 温度激发痛：冷热激发痛-热痛冷缓解。疼痛不能定位。,急性牙髓炎,急性牙髓炎,【临床表现】 检查有深龋、充填物、深牙周袋、外伤牙等。 探诊可探入穿髓孔引起疼痛。 温度测验时，患牙的反应极其敏感或表现为激发痛。刺激去除后，疼痛症状要持续一段时间。也可表现为热测激发痛，冷测则缓解。 叩诊检查无症状或不适。,急性牙髓炎,【诊断要点】 具有疼痛的四大特点。 患牙肯定可被查到有引起牙髓病变的牙体损害或其他病因。 牙髓活力测验、温度测验、探诊反应可帮助定位患牙。,急性牙髓炎,三叉神经痛 发作一般有疼痛“扳机点”，患者每触及该点即诱发疼痛； 再者三叉神经痛较少在夜间发作； 冷、热温度刺激也不引发疼痛。,急性牙髓炎鉴别诊断,龈乳头炎 可出现剧烈的自发性疼痛，但疼痛性质为持续性胀痛； 对温度测验的反应为敏感，对疼痛多可定位； 患处龈乳头充血、水肿，探诊出血，触痛极为明显。 多为充填物悬突、食物嵌塞引起。,急性牙髓炎鉴别诊断,急性上颌窦炎 急发病时有上颌后牙痛症状，也可放射至头面部。 持续性胀痛，未查及引起牙髓炎的牙体疾患，患侧后牙均有叩痛，患牙对温度测试的反应同对照牙。 急性上颌炎一般由感冒、上呼吸道感染等原因引起；伴有头痛、鼻塞、脓涕等上呼吸道感染的症状。,急性牙髓炎鉴别诊断,牙髓病中最常见一型，大多来自龋病。 急性牙髓炎转化而成 其它慢性牙体损伤和牙周病,慢性牙髓炎,慢性牙髓炎,开放型溃疡型：牙髓暴露，表面形成溃疡，溃疡下面是炎性肉芽组织增生型：年轻恒牙根尖孔粗大，循环好，抵抗力强，穿髓孔大，形成牙髓息肉闭锁型：无穿髓孔,慢性牙髓炎分型,慢性牙髓炎溃疡型,慢性牙髓炎增生型,慢性牙髓炎闭锁型,【临床表现】 无剧烈的自发性痛，可出现不明显的阵发性隐痛或钝痛。病程长，可有长期的冷、热刺激痛病史。 【临床表现】检查有深龋等牙体硬组织疾患。有或无穿髓孔可有叩痛牙髓有活力线显示根尖周正常或牙周膜增宽,慢性牙髓炎,【诊断要点】 患牙有长期冷、热刺激痛病史或自发痛史。 查及牙体硬组织疾患，开放型炎症可见露髓点或息肉样组织。 患牙对温度测验的异常表现。 线显示根尖周正常或牙周膜增宽,慢性牙髓炎,慢性牙髓炎鉴别诊断,深龋 通用温度测验结果来进行判断。 叩诊：慢性牙髓炎可出现轻叩痛，而深龋患牙对叩诊的反应与正常对照牙相同。,慢性牙髓炎鉴别诊断,可复性牙髓炎 自发痛病史 ； 对温度测验的反应 。,慢性牙髓炎鉴别诊断,干槽症： 患侧近期有拔牙史。 检查可见牙槽窝空虚，骨面暴露，有臭味。 拔牙窝邻牙虽也可有冷、热刺激敏感及叩痛，但无明确的牙髓疾患指征。,慢性牙髓炎鉴别诊断,慢性牙髓炎急性发作,即临床所称急性牙髓炎 慢性牙髓炎因引流不畅，微生物感染、外界刺激加强或机体抵抗力减弱等因素导致炎症加剧。 病因同慢性牙髓炎, 有慢性牙髓炎病史自发性、阵发性尖锐疼痛或跳痛夜间加重，可能随体位变化疼痛不能定位温度刺激加重疼痛,临床表现,概念：残髓炎是指经过牙髓治疗后而出现的牙髓炎症状，称为残髓炎。 【临床表现】 症状 可为慢性牙髓炎的自发性钝痛、放散性痛、温度刺激痛等慢性炎症症状； 也可为夜间痛、自发性锐痛等急性炎症表现 患牙多有咬合不适感或轻微咬合痛。,残髓炎,检查 患牙牙冠可见充填体。 对患牙施以强冷或强热刺激的温度测验，其反应可为迟缓性痛或仅诉稍有感觉。 叩诊轻度疼痛（+）或不适感（）。 拔除残余牙髓或用根管器械探查病患根管至深部时有感觉或疼痛。,【诊断要点】 1）有牙髓治疗史。 2）治疗后有牙髓炎表现。 3）强温度刺激有迟缓性痛及叩诊疼痛。 4）探查根管有疼痛感觉。,概念：逆行性牙髓炎的感染来源于患牙牙周病所致的深牙周袋。袋内的细菌及毒素通过根尖孔或侧、副根管逆行进入牙髓，引起根髓炎症，因为此型牙髓炎的感染走向与通常由冠部牙髓开始，逐渐向根部牙髓进展的牙髓炎方向相反，故名为逆行性牙髓炎。,逆行性牙髓炎,【临床表现】 1）症状 可表现为急性牙髓炎的症状； 也可表现为慢性牙髓炎的症状； 患牙均有长时间的牙周炎病史，可诉有口臭、牙松动、牙周萎缩、咬合无力等症状。,2）检查 患牙有超过根中1/3的牙周袋或较为严重的根分叉病变。牙有不同程度的松动。 牙体硬组织基本正常。 温度测验敏感或引起剧烈疼痛。 患牙对叩诊的反应为疼痛（+）（+）。 X线片显示患牙有广泛的牙周组织破坏或根分叉病变。,【诊断要点】 1）患者有长期的牙周炎病史。 2）近期出现牙髓炎症状。 3）患牙未查及引发牙髓病变的牙体硬组织疾病。 4）检查有深牙周袋或牙根暴露。,概念：牙髓组织因非感染性原因而死亡称牙髓坏死。牙髓无活力反应，开髓见牙髓干化呈条索状。常见牙齿受到外力撞伤或正畸力过大、充填术未垫底等引起的牙髓炎转化而来。,牙髓坏死、坏疽,牙髓坏死,【临床表现】 （1）症状 1)患牙无自觉症状;2)前牙牙冠变色是患者前来就诊的主要原因。变色的原因是牙髓组织坏死后红细胞破裂致使亚铁血红蛋白分解产物进入牙本质小管所致。,（2）检查 1）牙冠可存在深龋洞或其他牙体硬组织疾患，或牙冠上有充填体、深牙周袋等。 2）牙冠变色，呈暗黄色或灰色，无光泽。 3）牙髓活力测验无反应。 4）叩诊同正常对照牙。 5）X线片显示患牙根尖周影像无明显异常。,【诊断要点】 （1）无自觉症状。 （2）牙冠变色、牙髓活力测验结果和X线片的表现。 （3）牙冠完整情况及病史可作为参考。,牙髓因感染而死亡或死亡后继发感染。 牙髓无活力反应，牙髓组织腐败分解，有恶臭，牙变色。,