第九章 妊娠合并症妇女 的护理,第一节 心脏病,一、概述,包括妊娠前已患有的心脏病、妊娠后发现或发生的心脏病。是围生期严重合并症，是产妇非产科死亡原因的首位。发生率国内为1.06%。其中先天性心脏病占35%-50%。,第一节 心脏病,血容量较孕前 增加40%50%,血容量3234 周达高峰,二、妊娠对心脏病的影响,妊娠期,心率增加 1520次/分,心脏左移， 出现杂音,第一节 心脏病,二、妊娠对心脏病的影响,分娩期,第一产程,第二产程,第三产程,进入体循环250500ml血液/宫缩,增加周围循环阻力,中心静脉压升高,加重心脏负担,周围阻力高、肺循环压力增高,内脏血液涌向心脏,子宫血窦内大量血液突然进入全 身循环,腹压骤减，回心血量急剧减少,第一节 心脏病,二、妊娠对心脏病的影响,产褥期,产后3日内心脏负担较重。,子宫缩复使一部分血液进入体循环 孕期组织间潴留的液体也开始回到 体循环。 其他:宫缩痛,休息差。,妊娠3234周及以后、分娩期及产后3日内 均是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时 期,第一节 心脏病,对妊娠：心脏病不影响受孕，心脏病变较轻，心功能-级，无心力衰竭病史，且无并发症者，在密切监护下可以妊娠，必要时给与治疗。,三、心脏病对妊娠、分娩的影响,第一节 心脏病,但以下情况不宜妊娠：心脏病变较重，心功能-级，既往有心力衰竭病史、肺动脉高压、严重心律失常、右向左分流型先天性心脏病、围生期心肌病遗留有心脏扩大、并发细菌性心肌炎、风湿热活动期者。此类人群易诱发心力衰竭，故不宜妊娠。如已妊娠应及早停止。,对分娩,心功好者，母儿相对安全，且多以剖宫产终止妊娠。但发生心力衰竭时，可因缺氧引起子宫收缩，发生早产或引起胎儿宫内发育迟缓和胎儿窘迫，甚至胎死宫内。,四、心脏病心功能分级,I 级： 一般体力活动不受限制（无症 状）。 II 级： 一般体力活动稍受限制，休息时 无症状。 III 级： 一般体力活动显著受限制，休息 后无不适；或过去有心力衰竭史者。 IV 级： 不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。,第一节 心脏病,五、心力衰竭的临床表现,（一）早期心力衰竭的临床表现 1、轻微活动后即有胸闷、心悸、气短。 2、休息时心率每分钟超过110次。 3、夜间常因胸闷而需坐起，或需到窗口呼吸新鲜空气。 4、肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。,第一节 心脏病,第一节 心脏病,五、心力衰竭的临床表现,（二）左心衰竭以肺淤血及心排出量降低为主要临床表现。 1.症状 （1）劳力性呼吸困难为最早出现的症状。端坐呼吸“心源性哮喘”、急性肺水肿是左心衰竭呼吸困难最严重的 形势。,第一节 心脏病,(2) 咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心慌少尿及肾功能损害症状2 .体征肺部湿性啰音心脏体征 心脏扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。,（三）右心衰竭以体静脉淤血的临床表现为主。1、症状消化道症状劳力性呼吸困难 2、体征水肿，肝脏肿大。颈静脉征心脏体征 反流性杂音,第一节 心脏病,（四）全心衰竭 右心衰继发于左心衰而形成全心衰。阵发性呼吸困难等肺淤血症状减轻,以疲乏、头晕、无力、少尿为主。,第一节 心脏病,六、处理原则,心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重感染。 一）非妊娠期做好宣教工作，决定能否妊娠。心功能I-II级者，可以妊娠。心功能III级、IV级，或有心衰史者不可妊娠。,第一节 心脏病,二）妊娠期 对不宜妊娠者，应于妊娠12周前行人工流产。妊娠12周以上者可行钳刮术或中期引产。如已有心衰，应有心衰控制后再终止妊娠。对允许继续妊娠者，应加强孕期监护，预防心衰、感染。,第一节 心脏病,三）分娩期对心功能良好又无手术指征的心脏病孕妇，可在严密观察下经阴道分娩，第二产程时需给予阴道助产。对心功能差，胎儿偏大，宫颈条件不佳，合并有其他并发症者，可选择剖宫产终止妊娠。,第一节 心脏病,四）产褥期 产后必须给予抗生素，预防感染，并继续观察病情变化。,第一节 心脏病,七、护理,（一）护理评估 1.健康史 心脏病史、类型、心功能及本次妊娠经过，识别早期心力衰竭的症状及体征。,第一节 心脏病,2.身心状况 1）判断心功能状态 根据NYHA和AHA评估.2）评估与心脏病有关的症状和体征 如呼吸、心率、有无活动受限、发绀。 3）心理-社会状况的评估 心情抑郁，少言寡语等。,3.诊断检查 心电图超声心动图X线胎儿电子监护仪,（二）护理诊断活动无耐力：与心排出量下降有关潜在并发症：心力衰竭知识缺乏：缺乏妊娠合并心脏病保健相关知识,第一节 心脏病,（三）护理目标1.孕产妇能陈述妊娠对心脏病的影响 2.孕妇顺利经历妊娠、分娩过程 3.孕产妇能描述与感染有关的症状,第一节 心脏病,（四）护理措施 1.加强孕前指导心功能级 宜妊娠心功能级以上有心衰史，且伴内外科疾病近期活动风湿热先天性心脏病紫绀型,不允许妊娠，采取避孕措施,第一节 心脏病,2.妊娠期（1）增加产前检查次数,第一节 心脏病,（2）预防心衰：休息 营养合理,第一节 心脏病,预防诱发因素,第一节 心脏病, 健康宣教 心理支持,第一节 心脏病,（3）急性心衰的处理 体位 坐位 双腿下垂 吸氧 酒精湿化 遵医嘱用药 镇静强心利尿 扩血管,第一节 心脏病,3.分娩期 观察产程防止心衰必要时剖宫产 预防产后出血 注意静点输血速度,第一节 心脏病,4.产褥期 （1）协助恢复心功能 监测体征一般护理用药护理 （2）促进亲子关系避免抑郁 （3）避孕 （4）出院指导,第一节 心脏病,（五）结果评价 1.住院期间心功能稳定。 2.护理对象分娩经过顺利，母儿健康情况良好。 3.护理对象接受有关限制性措施,第一节 心脏病,第二节 糖尿病,糖尿病:是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群。妊娠合并糖尿病包括两种类妊娠合并糖尿病属高危妊娠， 可增加与之相关的围生期疾病的患病率和病死率。,第二节 糖尿病,一、妊娠对糖尿病的影响,妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，使原有糖尿病病情加重。妊娠不同时期对胰岛素的需要量不同。 1、低血糖及肾糖阈下降 2、胰岛素的需要量增加，糖耐量减低 3、酮症酸中毒,第二节 糖尿病,二、糖尿病对母儿的影响,母亲： 受孕率 流产率 妊娠期并发症的发生率 感染发生率 以泌尿系统感染最常见。 羊水过多发生率,第二节 糖尿病,胎儿 巨大儿增多，与孕龄不符 畸形儿增加 围生儿死亡率高,第二节 糖尿病,第二节 糖尿病,新生儿 新生儿呼吸窘迫综合征（RDS） 新生儿低血糖,三、处理原则,内科糖尿病的强化治疗+产科监护,治疗目标： 尽可能将血糖控制在正常或接近正常范围内,第二节 糖尿病,四、护理,（一）护理评估 1.病史：家族史，有无死胎、死产、巨大儿等 2.身心状况：多饮、多食、多尿、阴道炎 3.诊断性检查： 身体检查：宫高、腹围与孕周不相符 尿糖：排除生理性尿糖 血糖： 糖筛查： 口服糖耐量试验：,两次或两次以上空腹血糖 5.8mmol/L者,空腹 5.6mmol/L， 1h 10.3mmol/L， 2h 8.6mmol/L， 3h 6.7mmol/L,第二节 糖尿病,（二）护理诊断,知识缺乏：缺乏妊娠合并糖尿病的知识 胎儿受伤的危险：与胎盘功能低下有关 有感染的危险：与糖尿病患者的细胞多种功能缺陷有关 营养失调：低于或高于机体需要量。,第二节 糖尿病,（三）护理目标,1、孕妇及家人能列举监测及控制血糖方法。 2、孕妇能够保持良好的自我照顾能力，以维持母儿健康。 3、孕产妇未发生感染。,第二节 糖尿病,（四）护理措施,1.非孕期 产科与内分泌科医生共同商定是否设和怀孕。,2.妊娠期 （1）健康教育 制导控制血糖 合理饮食 和适量运动（2）孕期母儿监测 110周 每周1次1131周 每两周一次32周以上 每周一次监测血糖尿糖 胎心胎动,（3）控制饮食控制餐后血糖8mmolL （4）适度运动 （5）合理用药孕妇不能用口服降糖药,3.分娩期 适时终止妊娠 选择合适的分娩方式 新生儿的护理无论体重大小均按早产儿护理取脐血测血糖并在30分钟后滴服25%葡萄糖水防止低血糖,4.产褥期产后重新调整胰岛素用量 预防产褥感染 指导产妇接受产科和内科的复查,（五）结果评价,针对护理目标进行评价 护理对象妊娠、分娩经过顺利，母婴健康。 孕妇能列举有效的血糖控制方法，保持良好的自我照顾能力。 出院时，产妇不存在感染的征象。,第二节 糖尿病,第三节 急性病毒性肝炎,肝炎的患者能妊娠吗？ 肝炎的患者宜妊娠吗？,原则上不宜妊娠,第三节 病毒性肝炎,妊娠合并病毒性肝炎严重危害孕产妇的生命安全，是导致孕产妇间接死因的第2位，仅次于妊娠合并心脏病。主要有甲型、乙型、丙型、丁型及戊型等肝炎病毒，其中以乙型肝炎多见。,第三节 病毒性肝炎,一、妊娠对病毒性肝炎的影响,营养消耗增多 多量雌激素产生 胎儿代谢产物 并发妊高征 分娩加重肝损害,第三节 病毒性肝炎,二、病毒性肝炎对妊娠的影响, 加重早孕反应 易患妊娠高血压综合征 产后出血率增高 孕产妇死亡率高,流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率明显增高。,第三节 病毒性肝炎,三、母婴间传播情况,甲型肝炎（HAV）以粪口间传播，不传给胎儿。乙型肝炎（HBV）通过注射、输血、或生物制品、接触传播。母亲唾液或喂母乳传播。,第三节 病毒性肝炎,丙型肝炎（HCV）传播与乙肝同，4050%转为慢性，最后发展为肝硬化和肝癌。 丁型肝炎（HDV）伴HBV感染，传播与HBV同，但母婴传播少见，而性传播相对重要。 戊型肝炎（HEV）类似甲肝传播,四、处理原则,肝炎病人原则上不宜妊娠。 注意休息，加强营养，给予高蛋白、高维生素、足量碳水化合物和低脂肪饮食。 积极采用中西医结合治疗方案，注意保护肝功能，避免使用损害肝脏的药物。 预防感染和产后出血。,第三节 病毒性肝炎,五、护理,（一）护理评估1、病史：输血史家族史用药状况疾病掌握情况,第三节 病毒性肝炎,2、身心状况 症状与体征 潜伏期消化道症状重症肝炎症状 心理因素 知识的掌握家庭支持对胎儿的担心,第三节 病毒性肝炎,3、辅助检查：检查肝炎病毒抗原抗体系统甲肝 HAV-IgM乙肝 HBsAg （） HBeAg（）HBsAb HBeAbHBcAb丙肝 HCV,第三节 病毒性肝炎,（二）可能的护理诊断,1、知识缺乏：缺乏传播途径母儿危害及预防保健等知识 2、预感性悲哀：肝炎病毒感染造成的后果有关 3、潜在并发症：肝昏迷，产后出血 4、社交障碍：与治疗性隔离有关 5、焦虑：与担心胎儿传染有关,第三节 病毒性肝炎,（三）护理目标,1、维持良好的健康状态，无并发症发生2、孕产妇及家人了解肝炎的知识3、减轻孕妇负面情绪，促进母亲角色的获得。,第三节 病毒性肝炎,（四）护理措施 1、加强宣教，普及知识切断传播途径为重点肝炎患者应痊愈半年后妊娠,第三节 病毒性肝炎,2、妊娠期：（1）妊娠合并轻型肝炎者增加休息，避免体力劳动 加强营养保持大便通畅讲解相关知识,第三节 病毒性肝炎,定期产前检查，防止交叉感染阻断乙型肝炎的母婴传播孕期28、32、36周注射乙肝免疫球蛋白200iu孕期不注射乙肝免疫球蛋白,第三节 病毒性肝炎,新生儿生后6小时、1月注射乙肝免疫球蛋白100iu新生儿出生24小时注射100iu乙肝免疫球蛋白新生儿生后24小时注射30微克，1、6月注射10微克乙肝疫苗新生儿生后0、1、6月注射10微克乙肝疫苗,