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第九章 妊娠合并症妇女 的护理,第一节 心脏病,一、概述,包括妊娠前已患有的心脏病、妊娠后发现或发生的心脏病。是围生期严重合并症,是产妇非产科死亡原因的首位。发生率国内为1.06%。其中先天性心脏病占35%-50%。,第一节 心脏病,血容量较孕前 增加40%50%,血容量3234 周达高峰,二、妊娠对心脏病的影响,妊娠期,心率增加 1520次/分,心脏左移, 出现杂音,第一节 心脏病,二、妊娠对心脏病的影响,分娩期,第一产程,第二产程,第三产程,进入体循环250500ml血液/宫缩,增加周围循环阻力,中心静脉压升高,加重心脏负担,周围阻力高、肺循环压力增高,内脏血液涌向心脏,子宫血窦内大量血液突然进入全 身循环,腹压骤减,回心血量急剧减少,第一节 心脏病,二、妊娠对心脏病的影响,产褥期,产后3日内心脏负担较重。,子宫缩复使一部分血液进入体循环 孕期组织间潴留的液体也开始回到 体循环。 其他:宫缩痛,休息差。,妊娠3234周及以后、分娩期及产后3日内 均是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时 期,第一节 心脏病,对妊娠:心脏病不影响受孕,心脏病变较轻,心功能-级,无心力衰竭病史,且无并发症者,在密切监护下可以妊娠,必要时给与治疗。,三、心脏病对妊娠、分娩的影响,第一节 心脏病,但以下情况不宜妊娠:心脏病变较重,心功能-级,既往有心力衰竭病史、肺动脉高压、严重心律失常、右向左分流型先天性心脏病、围生期心肌病遗留有心脏扩大、并发细菌性心肌炎、风湿热活动期者。此类人群易诱发心力衰竭,故不宜妊娠。如已妊娠应及早停止。,对分娩,心功好者,母儿相对安全,且多以剖宫产终止妊娠。但发生心力衰竭时,可因缺氧引起子宫收缩,发生早产或引起胎儿宫内发育迟缓和胎儿窘迫,甚至胎死宫内。,四、心脏病心功能分级,I 级: 一般体力活动不受限制(无症 状)。 II 级: 一般体力活动稍受限制,休息时 无症状。 III 级: 一般体力活动显著受限制,休息 后无不适;或过去有心力衰竭史者。 IV 级: 不能进行任何活动,休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。,第一节 心脏病,五、心力衰竭的临床表现,(一)早期心力衰竭的临床表现 1、轻微活动后即有胸闷、心悸、气短。 2、休息时心率每分钟超过110次。 3、夜间常因胸闷而需坐起,或需到窗口呼吸新鲜空气。 4、肺底部出现少量持续性湿啰音,咳嗽后不消失。,第一节 心脏病,第一节 心脏病,五、心力衰竭的临床表现,(二)左心衰竭以肺淤血及心排出量降低为主要临床表现。 1.症状 (1)劳力性呼吸困难为最早出现的症状。端坐呼吸“心源性哮喘”、急性肺水肿是左心衰竭呼吸困难最严重的 形势。,第一节 心脏病,(2) 咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心慌少尿及肾功能损害症状2 .体征肺部湿性啰音心脏体征 心脏扩大,肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。,(三)右心衰竭以体静脉淤血的临床表现为主。1、症状消化道症状劳力性呼吸困难 2、体征水肿,肝脏肿大。颈静脉征心脏体征 反流性杂音,第一节 心脏病,(四)全心衰竭 右心衰继发于左心衰而形成全心衰。阵发性呼吸困难等肺淤血症状减轻,以疲乏、头晕、无力、少尿为主。,第一节 心脏病,六、处理原则,心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重感染。 一)非妊娠期做好宣教工作,决定能否妊娠。心功能I-II级者,可以妊娠。心功能III级、IV级,或有心衰史者不可妊娠。,第一节 心脏病,二)妊娠期 对不宜妊娠者,应于妊娠12周前行人工流产。妊娠12周以上者可行钳刮术或中期引产。如已有心衰,应有心衰控制后再终止妊娠。对允许继续妊娠者,应加强孕期监护,预防心衰、感染。,第一节 心脏病,三)分娩期对心功能良好又无手术指征的心脏病孕妇,可在严密观察下经阴道分娩,第二产程时需给予阴道助产。对心功能差,胎儿偏大,宫颈条件不佳,合并有其他并发症者,可选择剖宫产终止妊娠。,第一节 心脏病,四)产褥期 产后必须给予抗生素,预防感染,并继续观察病情变化。,第一节 心脏病,七、护理,(一)护理评估 1.健康史 心脏病史、类型、心功能及本次妊娠经过,识别早期心力衰竭的症状及体征。,第一节 心脏病,2.身心状况 1)判断心功能状态 根据NYHA和AHA评估.2)评估与心脏病有关的症状和体征 如呼吸、心率、有无活动受限、发绀。 3)心理-社会状况的评估 心情抑郁,少言寡语等。,3.诊断检查 心电图超声心动图X线胎儿电子监护仪,(二)护理诊断活动无耐力:与心排出量下降有关潜在并发症:心力衰竭知识缺乏:缺乏妊娠合并心脏病保健相关知识,第一节 心脏病,(三)护理目标1.孕产妇能陈述妊娠对心脏病的影响 2.孕妇顺利经历妊娠、分娩过程 3.孕产妇能描述与感染有关的症状,第一节 心脏病,(四)护理措施 1.加强孕前指导心功能级 宜妊娠心功能级以上有心衰史,且伴内外科疾病近期活动风湿热先天性心脏病紫绀型,不允许妊娠,采取避孕措施,第一节 心脏病,2.妊娠期(1)增加产前检查次数,第一节 心脏病,(2)预防心衰:休息 营养合理,第一节 心脏病,预防诱发因素,第一节 心脏病, 健康宣教 心理支持,第一节 心脏病,(3)急性心衰的处理 体位 坐位 双腿下垂 吸氧 酒精湿化 遵医嘱用药 镇静强心利尿 扩血管,第一节 心脏病,3.分娩期 观察产程防止心衰必要时剖宫产 预防产后出血 注意静点输血速度,第一节 心脏病,4.产褥期 (1)协助恢复心功能 监测体征一般护理用药护理 (2)促进亲子关系避免抑郁 (3)避孕 (4)出院指导,第一节 心脏病,(五)结果评价 1.住院期间心功能稳定。 2.护理对象分娩经过顺利,母儿健康情况良好。 3.护理对象接受有关限制性措施,第一节 心脏病,第二节 糖尿病,糖尿病:是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群。妊娠合并糖尿病包括两种类妊娠合并糖尿病属高危妊娠, 可增加与之相关的围生期疾病的患病率和病死率。,第二节 糖尿病,一、妊娠对糖尿病的影响,妊娠可使隐性糖尿病显性化,使既往无糖尿病的孕妇发生GDM,使原有糖尿病病情加重。妊娠不同时期对胰岛素的需要量不同。 1、低血糖及肾糖阈下降 2、胰岛素的需要量增加,糖耐量减低 3、酮症酸中毒,第二节 糖尿病,二、糖尿病对母儿的影响,母亲: 受孕率 流产率 妊娠期并发症的发生率 感染发生率 以泌尿系统感染最常见。 羊水过多发生率,第二节 糖尿病,胎儿 巨大儿增多,与孕龄不符 畸形儿增加 围生儿死亡率高,第二节 糖尿病,第二节 糖尿病,新生儿 新生儿呼吸窘迫综合征(RDS) 新生儿低血糖,三、处理原则,内科糖尿病的强化治疗+产科监护,治疗目标: 尽可能将血糖控制在正常或接近正常范围内,第二节 糖尿病,四、护理,(一)护理评估 1.病史:家族史,有无死胎、死产、巨大儿等 2.身心状况:多饮、多食、多尿、阴道炎 3.诊断性检查: 身体检查:宫高、腹围与孕周不相符 尿糖:排除生理性尿糖 血糖: 糖筛查: 口服糖耐量试验:,两次或两次以上空腹血糖 5.8mmol/L者,空腹 5.6mmol/L, 1h 10.3mmol/L, 2h 8.6mmol/L, 3h 6.7mmol/L,第二节 糖尿病,(二)护理诊断,知识缺乏:缺乏妊娠合并糖尿病的知识 胎儿受伤的危险:与胎盘功能低下有关 有感染的危险:与糖尿病患者的细胞多种功能缺陷有关 营养失调:低于或高于机体需要量。,第二节 糖尿病,(三)护理目标,1、孕妇及家人能列举监测及控制血糖方法。 2、孕妇能够保持良好的自我照顾能力,以维持母儿健康。 3、孕产妇未发生感染。,第二节 糖尿病,(四)护理措施,1.非孕期 产科与内分泌科医生共同商定是否设和怀孕。,2.妊娠期 (1)健康教育 制导控制血糖 合理饮食 和适量运动(2)孕期母儿监测 110周 每周1次1131周 每两周一次32周以上 每周一次监测血糖尿糖 胎心胎动,(3)控制饮食控制餐后血糖8mmolL (4)适度运动 (5)合理用药孕妇不能用口服降糖药,3.分娩期 适时终止妊娠 选择合适的分娩方式 新生儿的护理无论体重大小均按早产儿护理取脐血测血糖并在30分钟后滴服25%葡萄糖水防止低血糖,4.产褥期产后重新调整胰岛素用量 预防产褥感染 指导产妇接受产科和内科的复查,(五)结果评价,针对护理目标进行评价 护理对象妊娠、分娩经过顺利,母婴健康。 孕妇能列举有效的血糖控制方法,保持良好的自我照顾能力。 出院时,产妇不存在感染的征象。,第二节 糖尿病,第三节 急性病毒性肝炎,肝炎的患者能妊娠吗? 肝炎的患者宜妊娠吗?,原则上不宜妊娠,第三节 病毒性肝炎,妊娠合并病毒性肝炎严重危害孕产妇的生命安全,是导致孕产妇间接死因的第2位,仅次于妊娠合并心脏病。主要有甲型、乙型、丙型、丁型及戊型等肝炎病毒,其中以乙型肝炎多见。,第三节 病毒性肝炎,一、妊娠对病毒性肝炎的影响,营养消耗增多 多量雌激素产生 胎儿代谢产物 并发妊高征 分娩加重肝损害,第三节 病毒性肝炎,二、病毒性肝炎对妊娠的影响, 加重早孕反应 易患妊娠高血压综合征 产后出血率增高 孕产妇死亡率高,流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率明显增高。,第三节 病毒性肝炎,三、母婴间传播情况,甲型肝炎(HAV)以粪口间传播,不传给胎儿。乙型肝炎(HBV)通过注射、输血、或生物制品、接触传播。母亲唾液或喂母乳传播。,第三节 病毒性肝炎,丙型肝炎(HCV)传播与乙肝同,4050%转为慢性,最后发展为肝硬化和肝癌。 丁型肝炎(HDV)伴HBV感染,传播与HBV同,但母婴传播少见,而性传播相对重要。 戊型肝炎(HEV)类似甲肝传播,四、处理原则,肝炎病人原则上不宜妊娠。 注意休息,加强营养,给予高蛋白、高维生素、足量碳水化合物和低脂肪饮食。 积极采用中西医结合治疗方案,注意保护肝功能,避免使用损害肝脏的药物。 预防感染和产后出血。,第三节 病毒性肝炎,五、护理,(一)护理评估1、病史:输血史家族史用药状况疾病掌握情况,第三节 病毒性肝炎,2、身心状况 症状与体征 潜伏期消化道症状重症肝炎症状 心理因素 知识的掌握家庭支持对胎儿的担心,第三节 病毒性肝炎,3、辅助检查:检查肝炎病毒抗原抗体系统甲肝 HAV-IgM乙肝 HBsAg () HBeAg()HBsAb HBeAbHBcAb丙肝 HCV,第三节 病毒性肝炎,(二)可能的护理诊断,1、知识缺乏:缺乏传播途径母儿危害及预防保健等知识 2、预感性悲哀:肝炎病毒感染造成的后果有关 3、潜在并发症:肝昏迷,产后出血 4、社交障碍:与治疗性隔离有关 5、焦虑:与担心胎儿传染有关,第三节 病毒性肝炎,(三)护理目标,1、维持良好的健康状态,无并发症发生2、孕产妇及家人了解肝炎的知识3、减轻孕妇负面情绪,促进母亲角色的获得。,第三节 病毒性肝炎,(四)护理措施 1、加强宣教,普及知识切断传播途径为重点肝炎患者应痊愈半年后妊娠,第三节 病毒性肝炎,2、妊娠期:(1)妊娠合并轻型肝炎者增加休息,避免体力劳动 加强营养保持大便通畅讲解相关知识,第三节 病毒性肝炎,定期产前检查,防止交叉感染阻断乙型肝炎的母婴传播孕期28、32、36周注射乙肝免疫球蛋白200iu孕期不注射乙肝免疫球蛋白,第三节 病毒性肝炎,新生儿生后6小时、1月注射乙肝免疫球蛋白100iu新生儿出生24小时注射100iu乙肝免疫球蛋白新生儿生后24小时注射30微克,1、6月注射10微克乙肝疫苗新生儿生后0、1、6月注射10微克乙肝疫苗,
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