鼠 疫 (plague),温州市第二人民医院感染科 崔小亚,学习目的,一熟悉鼠疫的基本病理改变、临床表现、诊断依据及病原治疗。二了解鼠疫的病原学、流行病学、发病机制、实验室检查、鉴别诊断及预防措施。,概 述,鼠疫是鼠疫耶尔森菌引起的烈性传染病，主要流行于鼠类和其他啮齿动物。人间主要通过带菌的鼠蚤为媒介，经人的皮肤传入引起腺鼠疫；经呼吸道传入发生肺鼠疫，均可发展为败血症。,历史,3次世界性大流行,现状,小范围 流行,现状,生物恐怖,病 原 学,（一） 形态,鼠疫耶尔森菌为两端钝圆，两极浓染的椭圆形小杆菌，菌体长11.5m，宽0.50.7m，有荚膜、无鞭毛，无芽胞，不活动。,（二）培养,兼性需O2、厌O2菌。普通培养基上生长良好，培养的最适温度：2830，最适pH：6.97.2， 24-48h形成典型的小菌落。,（三）抗原,荚膜FI抗原：抗原性较强，特异性较高，有白细胞吞噬作用。毒力V/W抗原：V抗原是蛋白质，可使机体产生保护性抗体，W抗原为脂蛋白，不能使机体产生保护力。,（四）毒 素,外毒素（毒性蛋白质）内毒素（脂多糖） ：较其他菌内毒素毒性强，能引起发热、DIC、组织器官内溶血、中毒性休克、局部及全身施瓦茨曼反应。,（五）抵抗力,抵抗力较弱，对光、热、干燥及一般消毒剂均较敏感。在潮湿、低温与有机物内存活时间则较久，在痰和脓液中可存活10-20天，在蚤粪中可存活1个月，在尸体中可存活数周至数月。,流 行 病 学,1.传染源,鼠类和其他啮齿动物鼠疫患者、带菌者其他动物,2.传播途径,鼠蚤叮咬传播：主要以鼠蚤为媒介，构成“啮齿动物蚤人”的传播方式。空气传播：经呼吸道飞沫传播。接触传播：少数人可因直接接触病人的痰液、脓液或病兽的皮、血、肉经破损皮肤或黏膜受染。,3.易感人群,人群对鼠疫普遍易感，病后可获持久免疫力；预防接种可获一定免疫力，使易感性降低。,4.流行特征,流行情况 人间鼠疫以非洲、亚洲发病最多（ 80%以上），其次为美洲。亚洲以印度最严重。我国主要发生在云南和青藏高原。 流行性 由疫区通过交通工具向外传播，形成外源性鼠疫，引起流行、大流行。 人间鼠疫与鼠间鼠疫的关系 野鼠家鼠人类 季节性 人间鼠疫多在6-9月，肺鼠疫多在10月以后流行，与鼠类活动和鼠蚤繁殖情况有关。 隐性感染,发病机理,鼠疫杆菌经皮肤侵入后，被吞噬细胞吞噬，先在局部繁殖，随后经淋巴管至局部淋巴结繁殖，引起原发性淋巴结炎（腺鼠疫）。破坏淋巴结屏障，侵入血流，经血液循环进入肺组织，引起继发性肺鼠疫。由呼吸道排出的鼠疫杆菌通过飞沫传给他人，引起原发性肺鼠疫。均可发生全身感染、鼠疫败血症和严重毒血症状。,基本病理改变：血管、淋巴管内皮细胞损害和急性出血性、坏死性病变。腺鼠疫：淋巴结的出血性炎症和凝固性坏死；肺鼠疫：支气管或大叶性肺炎，支气管、肺泡有出血性浆液性渗出以及散在细菌栓塞引起的坏死性结节；鼠疫败血症：全身各组织、脏器均可有充血、水肿、出血及坏死改变，浆膜腔发生血性积液。,临 床 表 现,有亲历者曾经这样写道：“这种疾病的症状是剧烈的发烧和冷颤，患者感到头痛欲裂，奄奄一息地躺在床上，剧烈的疼痛蔓延到全身。腋窝和腹股沟出现红色的肿块，一旦触碰就会非常疼痛。皮下会出现大量的出血点，最后形成黑色瘀斑。患者神志恍惚，不停地呻吟，烦躁不安地翻来滚去，反复抓扯床单。他们的狂躁不安只有在陷入休克时才会稍稍得到缓解，而只有死亡才会最终停止这一切。”,临床表现,鼠疫的类型 （1）腺鼠疫 （2）肺鼠疫 （3）败血症型鼠疫 （4）轻型鼠疫 （5）其他：皮肤鼠疫、肠鼠疫 、眼鼠疫、脑膜炎型鼠疫 、扁桃体鼠疫等,潜伏期：腺鼠疫1 8天（多为2 5天）。原发性肺鼠疫数小时 3天。曾经接种者可长达9 12天。除轻型外，各型初期的全身中毒症状大致相同。起病急，畏寒、寒战，体温迅速升至3940，伴恶心呕吐、头痛及全身痛，颜面潮红、烦躁不安、结膜充血、皮肤黏膜出血等。继而可出现意识模糊、言语不清、步态蹒跚、腔道出血、血压下降等。,（1）腺鼠疫,最为常见，好发部位依次为腹股沟淋巴结（约占70%）、腋下淋巴结（约占20%）、颈部及颌下淋巴结（约占10%），多为单侧。,病程第一天即有淋巴结肿大且发展迅速，淋巴结及其周围组织显著红、肿、热、痛并与周围组织粘连成块，疼痛剧烈，病人常处于强迫体位。治疗及时，淋巴结肿大可逐渐消退；治疗不及时，1周后淋巴结化脓、破溃，随之病情缓解，部分可发展为败血症、严重毒血症及心力衰竭或肺鼠疫。,肺鼠疫,病死率极高。既可为原发性，亦可继发于腺鼠疫患者。 起病急骤，寒战高热，在起病2436小时内出现剧烈胸痛、咳嗽、咳大量泡沫血痰或鲜红色痰；呼吸急促，迅速出现呼吸困难和发绀；肺部仅可闻及少量散在湿啰音或轻微的胸膜摩擦音。 胸片检查提示支气管肺炎改变。如抢救不及时，多于23日内，因心力衰竭、出血、休克而死亡。,黑死病,败血症型鼠疫,多继发于肺鼠疫或腺鼠疫。寒战高热或体温不升、神志不清，谵妄或昏迷。无淋巴结肿。呕吐、皮肤黏膜出血、便血或血尿、DIC和心力衰竭，多在发病后24小时内死亡，很少超过3天。病死率高达100%。,最凶险,败血症型鼠疫,黑死病,轻型鼠疫,又称小鼠疫，发热轻，患者可照常工作，局部淋巴结肿大，轻度压痛，偶见化脓。血培养可阳性。多见于流行初、末期或预防接种者。,实验室检查,（一）常规检查 1、血象 白细胞大多升高，常达（2030）109/L以上，甚至有类白血病反应。初为淋巴细胞增高，以后中性粒细胞显著增高，红细胞、血红蛋白与血小板减少。 2、尿 尿量减少，有蛋白尿及血尿。 3、大便 肠鼠疫呈血性或黏液血便，培养常阳性。（二）细菌学检查涂片、培养、动物接种试验。,（三）血清学检查 1、间接血凝法（PHA） 用FI抗原检测患者或动物血清中FI抗体， FI抗体持续1-4年，常用于流行病学调查及回顾性诊断。反向血凝法，对腐败标本的检测更有优势。 2、酶联免疫吸附试验（ELISA）较PHA更敏感，适合大规模流行病学调查。 3、荧光抗体法（FA） 用荧光标记的特异性抗血清检测可疑标本，特异性、灵敏性较高。（四）分子生物学检测主要有DNA探针和聚合酶链反应，具有快速、敏感、特异的优点，近年来应用较多。,诊 断,（一）流行病学资料 发病前10天内曾到过鼠疫流行区，有鼠疫动物或病人接触史。（二）临床表现突然发病，高热，白细胞剧增，在未用抗菌药物（青霉素无效）情况下，病情在24小时内迅速恶化并具有下列症状之一者，应作为疑似病例诊断。,1、急性淋巴结炎，疼痛剧烈并出现强迫体位。 2、出现重度毒血症、休克症候群而无明显淋巴结肿胀。 3、咳嗽、胸痛、痰中带血或咯血。 4、重症结膜炎并有严重的上下眼睑水肿。 5、剧烈头痛、昏睡、颈项强直、谵妄、颅压高、脑脊液浑浊。（三）病原学检查,鉴 别 诊 断,（一）腺鼠疫 1.急性淋巴结炎 此病有明显的外伤，常有淋巴管炎、全身症状轻。2.丝虫病的淋巴结肿 本病急性期，淋巴结炎与淋巴管炎常同时发生，数天后可自行消退，全身症状轻微，晚上血片检查可找到微丝蚴。3.兔热病 由免热病菌感染引起，全身症状轻，腺肿境界明显，可移动，皮色正常，无痛，无被动体位，预后较好。,（二）肺鼠疫 须与大叶性肺炎、支原体肺炎、肺型炭疽等鉴别。主要依据临床表现及痰的病原学检查鉴别。（三）败血型鼠疫 需与其它原因所致败血症、钩端螺旋体病、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎相鉴别。应及时检测相应疾病的病原或抗体，并根据流行病学、症状体征鉴别。,预 后,以往病死率极高，鼠疫败血症与肺鼠疫几乎无幸存者，腺鼠疫病死率亦达50%，近年来降至10%左右。,治 疗,凡确诊或疑似鼠疫患者，均应迅速组织严密的隔离，就地治疗，不宜转送，必要对疫区进行交通封锁。,（一）一般治疗及护理 1、严格隔离消毒患者 严格隔离，病区内必须做到无鼠无蚤。入院时对病人做好卫生处理（更衣、灭蚤及消毒）。病区定期进行消毒，病人排泄物和分泌物应彻底消毒。2、饮食与补液 急性期应给流质饮食，或给予葡萄糖和生理盐水静脉滴注，以利毒素排泄。,（二）病原治疗 原则：早期、联合、足量、应用敏感的抗菌药物。 1、链霉素 成人0.5/次（首剂加倍），im，q4h，12天后改为q6h。疗程一般710天。 2、庆大霉素 成人8万U /次，im/iv， 每日23次，疗程710天。 3、四环素 成人每日2g，分4次口服或静脉滴注，好转后减量，疗程710天。 4、氯霉素 成人每日34g，分次静脉滴入或口服，退热后减半，疗程56天。对脑膜型鼠疫尤为适宜。对小儿及孕妇慎用。,（三）对症治疗烦躁不安或疼痛镇静止痛；心衰或休克强心和抗休克；DIC肝素抗凝；中毒症状严重可适当使用肾上腺皮质激素；腺鼠疫淋巴结肿一般不需局部处理，已软化者可切开排脓；结膜炎 四环素、氯霉素眼药水。,（四）解除隔离及出院标准腺鼠疫淋巴结肿大完全消散后再观察7天； 肺鼠疫痰培养（隔3天1次）6次阴性； 败血症型鼠疫 血培养连续3次阴性； 接触者医学观察9天； 预防接种者 12天。,预 防,（一）管理传染源灭鼠、灭蚤，监测和控制鼠间鼠疫。加强疫情报告。严格隔离病人，患者和疑似患者应分开隔离。病人的分泌物与排泄物应彻底消毒或焚烧。鼠疫患者的尸体用袋严密包扎后焚烧。（二）切断传播途径加强国际交通检疫，对来自疫区的车、船、飞机进行严格检疫并灭鼠灭蚤。对可疑旅客应隔离检疫。,（三）保护易感人群 1、加强个人防护 参于治疗或进入疫区的医护人员必须穿防护服和高筒靴、戴面罩、厚口罩、防护眼镜、橡皮手套等。,2、预防性服药 磺胺嘧啶，1.0/次，bid；四环素， 0.5/次，qid ，均连用6天。 3、预防接种 对象疫区及其周围的人群，参加防疫工作人员及 进入疫区的医护人员。非流行区人员应在接种10天后方可进入疫区。,3、预防接种 疫苗鼠疫活菌苗 方法皮下注射，6岁以下0.3ml，114岁0.5ml，15岁以上1ml。划痕法，6岁以下1滴，714岁2滴，15岁以上3滴。 保护时间接种后10天产生抗体，1个月达高峰，6个月后开始下降，1年后免疫力降至最低，应每年接种1或2次。,病例分析（1）,1988年夏季，新疆某县青年男性哈萨克族牧民因急病死亡。 现场流行病学调查发现，该牧民5天前曾剥旱獭皮。2天前开始出现发热、头痛、胸闷、咳嗽、咳血、步行蹒跚，感全身不适，并逐日加重。病后2天未经治疗死亡。与他同屋居住者在次日出现类似症状。 诊断？,病例分析（1）,取死者肝组织和腹股沟淋巴组织，反向血凝试验测FI抗原，结果呈强阳性。 在死者鼻孔血性渗出液、咽喉分泌物、肝、脾、肺和心脏血样本中均检出鼠疫杆菌。 诊断：原发性肺鼠疫，继发性败血症型鼠疫。,病例分析（2）,青年男性，哈族牧民，与案例（1）死者生病期间有过密切接触。次日感全身不适，发热、头痛、咳嗽、痰中带鲜血，伴胸闷气促。自服金霉素0.5，共服3次，下午病情加重。 查体：T39.3，P108次/分，呼吸急促，表浅淋巴结无肿大，肝脾未及。 诊断？,病例分析（2）,立即采咽拭子、痰、血液备检。 立即予链霉素针2.0 肌注 每日2次、四环素0.75 口服 每日4次。第6天体温正常，予链霉素针剂量减半，四环素片减量至0.5口服 每日4次。 第12天痊愈，停药。,病例分析（2）,细菌学检验结果：第1次咽拭子和痰中检出鼠疫杆菌。第6、12日痰检鼠疫杆菌阴性。每次均有采血查鼠疫杆菌阴性。 最后诊断：原发性肺鼠疫。,Thank you！,