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儿童院前急救常见危重症的 识别和处理,1,内容,小儿休克的识别和处理 小儿呼吸困难的诊断和处理 小儿惊厥的处理 小儿急性中毒的处理 小儿溺水的处理 小儿高热的处理 新生儿危重症的识别和处理,2,概述,我国5岁以下儿童死亡率0.94% 儿童疾病起病急、来势猛、病情重 建立儿童急诊医疗服务体系十分必要 安全转运是其重要环节,3,转运过程中的风险,转运条件:救护车、设备设施、制度落实 原发疾病的严重程度 转运过程中所需时间:准备时间、反应时间、稳定时间和返程时间 转运急救团队专业素质 转运过程中的不良事件,4,休克,呼吸衰竭,危重症的识别,5,休克的识别,代偿性休克 失代偿性休克,6,休克,休克发生发展的三个环节 血容量降低 心搏量减少 微循环障碍 收缩压70mmHg或比正常值20mmHg 脉压差20mmHg即可诊断休克,7,休克,休克是一种以氧和代谢物质不能适当输送给组织,以满足代谢需要为特征的临床状态。 器官和组织灌注与功能障碍的征象。 休克可分为代偿期(血压正常)和失代偿期(血压下降,常伴心搏量下降),8,器官组织灌注不良,循环不良:心搏量,末梢变凉(手指、足趾)-膝-躯干,毛细血管充盈时间延长2秒 皮肤灌注减少:变凉、花纹、苍白、毛细血管充盈时间延长和外周青紫。 脑低灌注:分 AVPU四级:清醒(alert );对声音有反应(responsive to voice);对疼痛有反应( responsive to painful);无反应( unresponsive) 尿量:正常小儿平均每小时尿量12ml/kg, 每小时1ml/kg常是肾灌注差或低血容量的表现。 心肺衰竭的特点是组织缺氧和代谢产物的堆积,9,休克的分类,感染性休克 心源性休克 过敏性休克 失血性休克 中毒性休克,10,休克诊断和治疗的要点,休克的各阶段 促始稳定期 危重支持期 防御期 恢复期,11,休克治疗要点,休克初始期:低血压或乳酸增多,治疗目的如下 CVP:812cmH2O MAP:65mmHg 尿量:0.5ml/kgh 中心静脉或混合静脉SO2 70%,12,休克的治疗要点,初始稳定期的液体复苏 静脉通路较困难 大量液体复苏(晶体液或胶体液) 20ml/kg,510分钟完成 如果大量液体赤字,4060ml/kg 液体超负荷:肝脏肿大,13,补充血容量,快速补液: 2060ml/kg,生理盐水或胶体液 继续补液:3080ml/kg,2/3张1/2张,68小时 维持补液:5080ml/kg/天,1/5张,14,初始稳定期的液体复苏,组织灌注不当,30分钟可输注5001000晶体液或300500胶体液 如果输液不能恢复适当的血压和器官灌注,是给血管加压药的适应症(肾上腺素和多巴胺),小剂量无效 多巴胺-顽固性低血压首选 多巴酚丁胺-用于低心搏出量的病人,15,休克的激素治疗,适应症 a.尽管液体复苏,仍需血管加压药治疗 b.氢化可的松200300mg/d,分34次给予,或持续静点。 c.氢化考的松的剂量12mg/kg至50mg/kg,一般46mg/kg/次,q4hq6h;地塞米松0.20.4mg/kg,q6h, 72h。休克纠正停用激素,16,感染性休克的处理,0min 识别精神状态欠佳和灌注不良 5min 保持气道通畅和根据PALS指南建立血管通路 静推20ml/kg等渗盐水和胶体液,可达或超过 60ml/kg;纠正低血糖和低血钙;给予抗生素 静脉第二剂时给多巴 胺10mgkgmin 15min 液体抵抗 建立人工气道,中心静脉通道 予多巴胺或者多巴酚丁胺,行动脉血压监测 多巴胺抵抗 冷休克静滴肾上腺素 暖休克静滴去甲肾上腺素 静滴肾上腺素0.05-0.3ug/kgmin 去甲肾上腺 素0.03-0.1ug/kgmin 儿茶酚胺抵抗 60min 存肾上腺素功能不全或具风险,予氢化考的松,17,小儿呼吸困难,呼吸困难的分类 吸气性呼吸困难:吸气延长,可伴吸气性 喘鸣,常因喉、气管水肿引起 呼气性呼吸困难:呼气延长,伴喘鸣,气道痉挛,如毛细支气管炎 混合性支气管炎:吸气呼气相大致相等,见于支气管,肺泡病变,18,小儿呼吸困难,呼吸困难的分类 轻度:呼吸频率增快或不整,哭闹后略青紫 中度:三凹征,烦躁,吸氧青紫可缓解 重点:吸氧不缓解,19,小儿呼吸困难,呼吸衰竭的分类 型呼衰:低氧血症PaO2 50mmHg 型呼衰:低氧血症高碳酸血症 轻型: PaO2 50mmHgPaCO250mmHg 重性: PaO2 50mmHgPaCO270mmHg,20,小儿呼吸困难,呼吸衰竭的分类 急性呼衰:主要起病急,一般机体未代偿,伴随PaCO2的升高,pH下降较明显,需尽快处理。 慢性呼衰:呼衰逐渐发生,机体已经或正在代偿。 PaCO2升高, pH改变相应不明显。,21,小儿呼吸困难的处理,型呼衰吸氧: 鼻导管或双鼻导管,氧流量0.51.5L/分 头罩吸氧,流量310 L/分 面罩吸氧 型呼衰 轻型:气道不畅,通气障碍,痰?痉挛?处理后好转,继续观察,不好转,请会诊。,22,小儿呼吸困难的处理,吸气性呼吸困难 注意有无发热及异物吸入史,查体吸气时吸凹征明显,患儿常呈头后仰姿势,如考虑喉炎,可给地塞米松。 如考虑异物(多见3岁),头伏朝下,拍击背部,无效尽快送医院。途中注意喉部要伸展;安慰,尽量消除紧张情绪;可给氧,但不要给镇静药物,以免抑制呼吸。,23,小儿呼吸困难的处理,呼气性呼吸困难 多有气道痉挛或痰液,首先吸痰,清理呼吸道。如不缓解,喘憋重者,可给解痉药物吸入(如喘乐宁和普米克)或静点(地塞米松和氨茶碱等),给药前要了解用药史,避免过量。,24,小儿呼吸困难的处理,吸氧 凡呼吸困难伴紫绀、口周发青,都要及时吸氧,其浓度和量要以能消除或缓解病情为准。,25,小儿呼吸困难的处理,气管插管 呼吸微弱,或经上述处理,呼吸困难不缓解,要考虑气管插管,辅助通气,以确保转运安全。,26,小儿惊厥,急救处理注意事项 1、尽量控制惊厥发作,以避免脑细胞损害。 2、掌握发病的基本情况和主要体征 发热?惊厥时间?发作形式?次数? 用药?既往史?意识状态?生命体征?,27,小儿惊厥常见原因,高热惊厥 婴幼儿多见,首次发作常3940 代谢异常 无热惊厥,如低钙血症、低镁血症、低血糖等。特点:惊厥发作后意识很快恢复,一般状态良好。 中枢神经感染或败血症 多有发热及不同程度的意识障碍,面色改变等。,28,小儿惊厥的处理,原则 维持生命功能,药物控制惊厥发作 寻找并对因治疗,预防惊厥复发。 一般处理 平方床上,头侧位,保持气道通畅,必要时吸痰、吸氧 控制高热,物理降温 注意心肺功能,29,小儿惊厥的药物治疗,药物选择 10%水合氯醛,0.5ml/kg,保留灌肠 其他 穴位止惊,按压或针刺人中、合谷穴。 病因治疗 高热所致要积极降温,颅内感染引起要抗感染,颅高压引起要用脱水治疗,代谢紊乱要予以纠正(如低钙、低镁、低血糖等),30,小儿急性中毒的紧急处理,成人中毒多与职业有关,慢性多见。 小而中毒多为急性,与周围环境密切相关,食物、有毒动植物、化学药品、医疗药物、消毒防腐剂、杀虫剂等。 乳幼儿期:医疗药物中度 学龄前期: 毒植物中度 意外事故:气管异物多见 小儿机体尚未发育完善,易受损害,中毒病例明显多于成人,且严重。,31,小儿中毒方式,摄入中毒 接触中毒:包括皮肤、眼、鼻粘膜吸收均较快,新生儿期用滴鼻、滴眼液都可中毒。 吸入中毒:小儿肺泡面积较大,吸收较快。 注入中度:误注药物,咬伤。 直肠吸收中毒:由于灌肠所致。,32,小儿急性中毒的紧急处理,毒物在体内的分布及影响因素 毒物与血浆的亲和力 毒物与组织的亲和力 毒物通过血脑屏障能力 毒物在体内的代谢转化 主要在肝脏,其他脏器有肾、胃肠、心、脑、脾等,33,毒物的排泄,经肾脏排泄 碱性物质宜在酸性尿中排泄,如苯巴比妥中度时,可口服NB,使尿呈碱性,加速经肾排出。 经胆道排泄 经胃肠道吸收的毒物先经门静脉肝(转化) 肠内(部分经肝肠循环,使排泄减慢) 其他排泄途径 有些毒物可分泌至乳汁中,引起婴儿中毒。,34,中毒的机制,干扰酶系统 阻止或抑制血红蛋白的携氧功能 变态反应:抗原抗体作用在体内激发各种异常的免疫反应。 直接化学损伤 麻醉作用 干扰细胞膜活细胞器的生理功能,35,急性中毒的诊断,又宜又难,能告知中毒经过则易,否则难。 下列情况要注意 集体同时或先后发病,症状相似。 病史不明,症状与体证不符,或各种病象不能用一种病解释(如甲醛中毒)。 多器官受累或意识明显变化而诊断不明的病人。 经过认为是“有效治疗”而收不到应有的效果。 具有某种中毒迹象。,36,小儿急性中毒的紧急处理,对疑似病人要详细问病史 尽可能保留病人饮食用具以备鉴定 体检时注意有诊断意义的中毒体征,衣服、皮肤、口袋中是否留有毒物 毒物鉴定:有条件时采集病人的呕吐物、血、尿、便或可疑的毒物品进行毒物鉴定,最可靠。,37,小儿急性中毒的紧急处理,一般急救处理 严密注意病情,神志、呼吸、循环,如有危及生命的症状(如惊厥、呼吸困难、循环衰竭应立即治疗) 清除未被吸收的毒物 防止毒物的吸收 促使已吸收的毒物排泄,38,清除未被吸收的毒物,对接触毒物的处理 1、脱去污染的衣服,清水冲洗被污染的皮肤 2、强酸、强碱等腐蚀性毒物忌用中和剂,因化学反应可加重损伤。 3、皮肤黏膜发生糜烂、溃疡者,清洗后用消炎药粉。 4、溅入眼内用盐水冲洗,无生理盐水,用清水冲洗至少5分钟后送眼科。,39,清除未被吸收的毒物,吸入中毒的处理 移离有毒场所,吸新鲜空气或氧,清除呼吸 道分泌物,解开衣领。 昏迷者注意舌根后坠和喉头水肿所致的窒息。 严重者送入高压氧舱 对口服中毒的处理 催吐、洗胃、活性炭的应用、导泻、洗肠,40,对口服中毒的处理,催吐越早越好(4-6小时内),但持续惊厥,深昏迷,服入强腐蚀剂、煤油,严重心脏病不能用此法。 刺激引吐:刺激咽及咽喉壁,如毒物粘稠,可喝适量温清水后,再刺激,反复至吐清水。 药物催吐:吐根糖浆6-12月10ml,1-10岁15ml。服后20-30分不吐,重复一次仍不吐时,洗胃。,41,对口服中毒的处理,洗胃 水溶性毒物中毒,但胃内有固体食块往往堵塞胃管,因此先催吐再洗(服入14小时)。 活性炭的应用 活性炭是强力吸附剂,儿童1030克,青年30100克,与山梨醇混合成糊状注入胃管。,42,对口服中毒的处理,导泻:硫酸镁或硫酸钠,20%甘露醇2ml/kg口服。油剂泻药能溶解脂溶性泻药(如山道年、酚类、有机磷等),增加毒物吸收,故禁用。但石灰酸中毒,可服用蓖麻油。 洗肠:用于中毒时间较长,4小时,1%盐水,1%肥皂水或清水洗肠。应记录出入量。服腐蚀性毒物或极度虚弱的小儿禁忌洗肠和导泻。,43,防止毒物的吸收,对皮下肌肉注射中毒,蛇咬处理 注射处近心端用止血带结扎,以不让止血带远端脉搏消失和不让止血带产生波动感为适度,每15分钟放松1分钟。 若毒物注射不久,可于注射部位注射11000肾上腺素0.30.5ml,或局部冰袋冷敷,以使血管收缩,延缓吸收。,44,防止毒物的吸收,对口服吸收的处理 中和解毒:强酸强碱(肥皂水),强碱强酸(1%醋酸,5%枸橼酸等),牛奶、豆浆、蛋清也有中和酸碱的作用。 NB为最常用的弱碱,但因其作用后产生CO2,有穿孔危险,故禁用。 氧化解毒:氧化剂洗胃可使多种毒物氧化解毒,如15000高锰酸钾。,45,防止毒物的吸收,对口服吸收的处理 1、 沉淀解毒:牛奶,蛋清以及钙剂能分别与不同的毒物发生沉淀解毒,延缓吸收。 2、 吸附解毒:最常用的是活性炭,可吸附多种生物碱、药物、化学物质。 3、保护粘膜:牛奶、豆浆、面糊内服后可混裹毒物,减少与胃肠粘膜的接触。,46,促使已吸收的毒物排泄,利尿排毒 透析疗法 换血疗法 血液灌留法 血浆置换,
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