第二十一章 恶性肿瘤流行病学 Epidemiology of Cancer,2,第一节 概述 第二节 恶性肿瘤的流行特征 第三节 肺癌 第四节 原发性肝癌 第五节 恶性肿瘤的预防策略与措施,3,恶性肿瘤是一组严重威胁人类健康和生命的疾病，由100多种不同部位肿瘤组成。 近年来，恶性肿瘤总体发病情况在世界范围内呈上升趋势，但其中个别癌种在部分国家和人群中有所下降。在许多发达国家，恶性肿瘤死亡仅次于心脏病，位居死因顺次前列。在我国，恶性肿瘤也列入第一、二位死因。,4,恶性肿瘤流行病学主要研究恶性肿瘤在人群的分布及其影响因素，探索病因，制订相应的防治措施并对这些措施加以评价。,5,第一节 概述,一 、基本概念 恶性肿瘤的病理学特点 恶性肿瘤细胞的生物学特点,6,一 、基本概念肿瘤是指生长于某种器官但却与该靶器官不相协调的组织团块的异常增生，其生长速度远超过正常组织，且在细胞的传代过程中代代相传，造成无法控制的肿瘤细胞增殖和组织生长。,7,（-）恶性肿瘤的病理学特点,1.细胞 肿瘤细胞与正常细胞的区别在于肿瘤细胞分化功能降低或丧失。分化程度降低是恶性肿瘤的一个特征，称为间变。间变在形态学上往往表现为细胞核的形态和大小的改变。,8,2.分子 分子病理学技术包括免疫组化和DNA检测技术，这些技术促进了肿瘤临床治疗、预防和病因学的研究。生物标志指的是能代表生物结构和功能的可识别物质，对生物标志的测量可发现机体在遗传、细胞核分子水平发生的改变。,9,3.肿瘤的病理分期和分级 有助于肿瘤的诊断和治疗，对肿瘤流行病学研究中的对象纳入和结果判断标准的设定，对肿瘤自然史的研究和对肿瘤干预、治疗措施的效果评价等有重要意义。,10,（二）恶性肿瘤细胞的生物学特点,基因表达缺陷，DNA复制缺陷等异常的基因表达，影响了正常的DNA复制，并启动了失控的细胞分裂周期。,11,二、恶性肿瘤流行病学研究方法 经典流行病学研究 生物标志和肿瘤流行病学研究,12,（一）经典流行病学研究 以人群为对象，以描述、分析和实验流行病学方法为基本手段，描述恶性肿瘤的流行病学分布特征、寻找可疑的致癌危险因素和肿瘤病因，探索和评价人群中早期发现、预防和干预恶性肿瘤的方法，并与临床医学相结合，研究和评价恶性肿瘤的治疗措施和效果，为恶性肿瘤防治策略的制定提供了极其重要的线索和依据。,13,主要研究领域 1.阐明影响恶性肿瘤发病率或死亡率的地区间差别和时间趋势的因素 2.研究不同社区人群间恶性肿瘤发病率与人们生活方式和环境间的相互关系 3.比较患恶性肿瘤和不患恶性肿瘤人群之间可疑危险因素的暴露情况，比较暴露和未暴露于可疑危险因素人群恶性肿瘤发病情况 4.对恶性肿瘤危险因素实施干预并评价效果 5.对恶性肿瘤发病机制和模型进行定性和定量研究，阐明其发病机理。,14,1.描述流行病学 恶性肿瘤的三间分布是肿瘤研究的基础，而建立健全的健康信息系统则是完整描述肿瘤分布和流行趋势的最科学、有效的途径。 以人群为基础的肿瘤登记报告系统积累的资料，代表性好，能全面反映当地的恶性肿瘤发病水平。 很多国家和地区都开展了这一项工作，我国也于1990年成立了中国肿瘤登记协作组。,15,专项的恶性肿瘤横断面研究 肿瘤危险因素监测 肿瘤的筛检 肿瘤的生态学研究对发现肿瘤的病因，探索其危险因素，早发现、早诊断、早治疗肿瘤患者，以及有效防治肿瘤具有重要的意义。,16,2.分析流行病学 病例对照研究：常用的一种方法。 队列研究:常用的为回顾性队列研究。,17,（二）生物标志和肿瘤流行病学研究,1、 生物标志由内剂量、生物学效应剂量、临床前期生物学效果、易感性标志等种类。对生物标志的研究有助于了解外部致癌剂如何作用与人体，引发细胞水平上的一系列事件，最终导致恶性肿瘤的发生；生物标志也是一种评价外部致癌剂和机体遗传易感性关系的重要指标。,18,2. 生物标志流行病学研究的方法学问题,较为可行的生物标志流行病学研究方法为巢式病例对照研究。 巢式病例对照研究中，队列中所有对象的生物样本在研究初期就被收集和保存。当队列中患所研究恶性肿瘤的人数累积到一定例数时，可以以队列中的非癌症病人的样本为对照，通过比较分析病例和对照的相应生物标志，获得生物标志所对应的致癌因素与该癌症发生的关系。,19,生物标志流行病学的研究往往样本较小，影响了研究的统计学效率，研究的重复性也可能受到生物标志的长期变化和个体差异的影响；在标本采集时，也会碰到伦理学方面的问题。,20,第二节 恶性肿瘤的流行特征,一、恶性肿瘤的分布 时间趋势 地区分布特点 人群分布特点 我国主要恶性肿瘤流行趋势,21,一、恶性肿瘤的分布 (一)时间趋势 从世界范围来看，恶性肿瘤发病率和死亡率逐年上升，且除官颈癌和食管癌外，所有恶性肿瘤都呈上升趋势。多数国家肺癌的发病率和死亡率都在增长，工业发达国家维持或上升在一个较高水平，而发展中国家随着工业化速度加快，肺癌的发病率和死亡率增幅显著。女性肺癌在世界大多数国家都明显增长。肺癌已成为全球最主要的癌症。,22,全球癌症发病顺位依次为肺癌、乳腺癌、结直肠癌及胃癌。死亡顺次依次为肺癌、胃癌、肝癌及结直肠癌。 胃癌在美国下降（蔬菜、冰箱），在中国上升。 结、直肠癌在发达国家仍维持在一个较高的水平，在加速工业化的东欧、拉美和中国都有所增长。,23,WHO专家预测，2020年全球人口80亿，恶性肿瘤发病将达到2000万人，死亡将达到1200万人，恶性肿瘤将成为新世纪人类第一杀手，对人类生存构成最严重的威胁。美国恶性肿瘤流行趋势变化引人注目，据19921998年报告，美国从90年代开始，恶性肿瘤发病及死亡率均呈下降趋势，2001年开始美国恶性肿瘤死亡总例数亦开始下降。,24,全国肿瘤防治办公室对我国20年恶性肿瘤死亡率趋势研究，我国恶性肿瘤的调整死亡率由20世纪70年代的845810万上升为20世纪90年代的9436/10万，上升了1156。 上升的主要恶性肿瘤是肺癌、乳腺癌和白血病，其中肺癌上升了11185。 下降的主要恶性肿瘤是宫颈癌、鼻咽癌、食管癌，其中宫颈癌下降了69.00。,25,造成世界各地大部分恶性肿瘤发病率和死亡率上升趋势的主要原因是： 人口老龄化。 生活模式、食物结构、饮食习惯和行为方式的变化，促使部分恶性肿瘤发病的危险性上升及少数恶性肿瘤危险性下降。另外，A型人易发肿瘤，应以平和的心态去面对生活。,26,另外 ，在工业化和城市化的过程，伴随着生态环境的改变，空气、水、土壤的污染，臭氧层的日益缩小，自然生态平衡的破坏等，使人群恶性肿瘤发病的危险性增加。,27,(二)地区分布特点,1恶性肿瘤在世界范围内的分布 恶性肿瘤在世界各国分布广泛，但在不同国家和地区、不同种族中各类恶性肿瘤的发病率和死亡率有很大差别。,28,2000年世界恶性肿瘤发病1,006万人，死亡621万人，现患2241万人。发病与死亡比10年前增长约22%。世界不同地区发病率明显不同，北美、澳大利亚/新西兰及西欧最高，西非最低。（见表1）,29,表1 全球不同地区癌症发病率（1/105）比较,30,2 同一恶性肿瘤在不同地区的分布 各类肿瘤在各地区的分布是不同的，常有明显的高发区和低发区。 如肝癌的高发区在亚非地区，部分高发点死亡率可达100/10万以上，而欧美较少见，约为2/10万。 肝癌在我国的分布也有其特点，南方高于北方，东部高于西部，沿海高于内地，以江河三角洲地区和沿海岛屿为多发，提示地理环境及这些地区共有的气候条件可能与肝癌的发病有关。 鼻咽癌在广东高发。,31,常见恶性肿瘤地区间发病差异,恶性肿瘤部位 性别 高发病率区 低发病率区 高低发区比 食管 男 伊朗东北部 尼日利亚 300 肝 男 莫桑比亚 英国 100 鼻咽 男 新加坡华裔 英国 40 肺、支气管 男 英国 尼日利亚 35 胃 男 日本 乌干达 25 子宫颈 女 哥伦比亚 以色列犹太族 15,32,3 恶性肿瘤城乡分布 恶性肿瘤的分布呈现明显的城乡差别。 如肺癌的发生城市高于农村，而胃癌等消化系统癌症通常农村高于城市。 癌症的城乡分布特点可能与城乡工业化和环境污染程度、城乡吸烟率差异及膳食结构、营养状况、卫生服务条件、妇女生育模式差异等有关。,33,(三)人群分布特点,1年龄 恶性肿瘤可发生在任何年龄，但不同的恶性肿瘤其高发年龄不同，一般随着年龄增长，癌症死亡率上升。,34,各年龄组有其特有的高发癌症 如儿童期发病最多的是白血病、脑瘤和恶性淋巴瘤。青壮年最常见的是肝癌、白血病和胃癌等，肝癌的发病高峰在40岁左右，平均发病年龄约为56岁。而肺癌、食管癌以及胃癌、肝癌等从壮年至老年都很常见。,35,恶性肿瘤的年龄别发病率变动类型有：1、婴儿期高峰型：如：肾母细胞瘤 2、持续升高型：如胃癌、食管癌，提示致癌因素在人生过程中持续存在。 3、上升后下降型：如肺癌（75岁后下降）、宫颈癌（50岁后下降）。提示致癌因素在不同时期作用强度不同。,36,4、双峰型：如乳腺癌在青春期和更年期高发，提示绝经前乳腺癌和绝经后乳腺癌的致癌因素可能不同，可能与内分泌等有关。 5、曲线上升缓慢型：如原发性肝癌，提示致癌因素可能作用于幼年期。 6、平稳型：不随年龄变化，如慢性淋巴细胞白血病，提示外因是不明显的。 7、曲线高峰降后缓慢上升型：如肉瘤，青年期（高峰）,37,2性别 除女性特有肿瘤外，通常为男性高于女性，其中尤以消化道癌症及肺癌、膀胱癌为甚。但胆囊、甲状腺、乳腺、生殖道等女性发病要高于男性。,38,3.婚育状况 早婚多育妇女宫颈癌多发，说明宫颈癌的发生可能与性行为和性卫生有关。乳腺癌在无哺乳史的妇女中高发，生育、哺乳等造成的生物学和内分泌变化可能与之有关。,39,4. 种族 不同种族间某些癌症的分布可能不同。鼻咽癌多发于广东方言人群，原发性肝癌多发于非洲班图人，白种人易患皮肤癌，印度人易患口腔癌。 与遗传、环境等因素有关。,40,5.职业 癌症的职业分布与职业性致癌因素的分布一致。职业性膀胱癌多发于染料、橡胶、电缆制造业；职业性皮肤癌多见于煤焦油和石油产品行业。6.移民,41,（四）我国主要恶性肿瘤流行趋势,90年代初我国每年死于癌症病例数约130万，发病估计为160万，居死因第二位。癌症粗死亡率70年代为83.65/105，90年代为108.26/105，上升29.42%。调整死亡率70年代为84.58/105，90年代为94.36/105，上升11.56%。其中调整死亡率上升幅度最大的是肺癌，上升111.85%。其中调整死亡率下降幅度最大的是宫颈癌下降达69%（见表2）,42,1991-2000年我国部分地区主要癌症 死亡率(1/105)变化,43,目前我国恶性肿瘤的发病谱和死因谱中，肺癌和消化系统癌仍占主要地位。 但过去在我国高发的食管癌和宫颈癌有了明显下降，胃癌的发病和死亡趋于稳定。 而一些在欧美国家高发的癌种在我国有了明显上升，像：乳腺癌、胰腺癌、结直肠癌等。,44,我国恶性肿瘤所致经济损失世界银行测算：1990年我国因恶性肿瘤造成的失能调整生命年占总失能调整生命年的9.2%，高于脑血管6.3%、心血管2.1%。全国因恶性肿瘤损失的失能调整生命年为185.1万人年，经济损失高达1432.3亿元。2000年我国死亡140万，发病180万，每年用于恶性肿瘤病人医疗费约800亿元，占卫生总费用20%，远高于其他慢性病的医疗药费。,