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第46章 结、直肠肛管疾病 Diseases of Colon and Rectum,汪 建 平中山大学附属第六医院,第1节 解剖生理概要 第2节 检查方法 第3节 乙状结肠扭转 第4节 结、直肠息肉与息肉病 第5节 结、直肠癌 第6节 溃疡性结肠炎的外科治疗 第7节 直肠脱垂 第8节 直肠肛管周围脓肿 第9节 肛瘘 第10节 肛裂 第11节 痔 第12节 肛管及肛周恶性肿瘤 第13节 慢性便秘的外科治疗,内容提要,第1节 解剖生理概要,结肠的解剖盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠(肝曲、脾曲) 直径不一 解剖标志:结肠袋、肠脂垂、结肠带 回盲瓣的作用 腹膜间位(升、降),内位(横、乙状),直肠、肛管的解剖直肠上接乙状结肠,下连肛管,长约12-15cm 肛管上至齿状线、下至肛缘,长约1.5-2cm,直肠肛管肌及其周围间隙 直肠肛管肌肉 肛管内括约肌,内环外纵,环肌在直肠下端增厚形状内括约肌,为不随意肌。 肛管外括约肌 分为皮下部,浅部和深部 肛管外括约肌组成三个肌环 联合纵肌 固定肛管,协助括约肌功能 肛提肌的作用 肛管直肠环的构成及作用,肛管直肠环的组成及其意义 肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部、邻近的部分肛提肌(耻骨直肠肌)纤维共同构成的肌环绕过肛管直肠分界,指诊可扪及括约肛管的重要结构大便失禁,肛管括约肌环,肛管、直肠周围间隙(肛提肌为界)骨盆直肠间隙直肠后间隙坐骨肛管间隙(坐骨直肠间隙)肛门周围间隙,结肠、直肠和肛管的血管、淋巴和神经,结肠血管 动脉血供 右:肠系膜上A. 左:肠系膜下A. 静脉回流 右:肠系膜上V. 左:肠系膜下V. 直肠肛管的血管 动脉血供:直肠上A,直肠下A,肛管A和骶正中A 静脉回流:直肠上V门静脉直肠下V、肛门V下腔V, 门静脉,结肠淋巴回流: 肠壁 肠旁 中间 中央,1,2,3,4,直肠肛管淋巴回流:上组直肠上A淋巴结中组直肠下A淋巴结下组腹股沟淋巴结,直肠肛管淋巴引流,结直肠肛管的神经 迷走神经支配右半结肠。 盆腔神经支配左半结肠。 交感神经纤维则分别来自肠系膜上和肠系膜下神经丛。 直肠交感神经主要来自骶前(上腹下)神经丛及盆(下腹下)神经丛。 直肠的副交感神经对直肠功能的调节起主要作用。腹下神经支配射精功能,盆神经丛中含有支配排尿和阴茎勃起的主要神经(勃起神经)。 肛管及其周围主要由阴部神经分支支配,主要的分支有肛直肠下神经、前括约肌神经、会阴神经和肛尾神经。,结肠、直肠和肛管生理结肠:吸收水分,葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。吸收功能主 要部位:右侧结肠。储存和转运粪便。分泌碱性粘液以润滑粘膜,也分泌数种胃肠激素。 直肠:排便、吸收和分泌功能。吸收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药物;分泌粘液以利排便。 肛管:主要功能是排泄粪便。直肠下端 是排便反射的主要发生部位,是排便功能中 的重要环节。,第2节 检查方法,常用体位,检查方法 肛门视诊 直肠指检 肛门镜(肛门窥器) 乙状结肠镜 纤维电子结肠镜检查 影像学检查 直肠肛管功能检查,检查记录方法,表明体位,按时钟定位,重视直肠指诊!简单但重要的临床检查方法70%直肠癌可通过指检发现而直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指诊,纤维结肠镜检查目前临床上应用广泛不仅能观察到直肠、结肠的病变,还可行肿 物活检、结直肠息肉的摘除、出血点的止血、 肠扭转的复位、肠吻合口良性狭窄的扩张等 治疗,影像学检查,CT/MRI,腔内超声,钡剂灌肠及气钡双重造影,PET-CT,第3节 乙状结肠扭转 Sigmoid Volvulus,乙状结肠扭转(sigmoid volvulus)是乙状结肠以其系膜为中轴发生旋转,导致肠管部分或完全梗阻。是结肠扭转最常见的发生部位,约占65%80%。60岁以上的老年人是年轻人发生率的20倍 病因和病理1.解剖学基础2.肠腔内常有粪便积存,重力作用,体位突然改变可诱发扭转 临床表现主要为腹痛和进行性腹胀,分亚急性(约80%)和急性(20%) 诊断和鉴别诊断病史与临床表现、腹部平片、钡剂灌肠、纤维电子结肠镜等 治疗1.非手术治疗 禁食、胃肠减压、纠正水、电解质平衡失调以及温盐水低压灌肠法、乙状结肠插管法、纤维电子结肠镜复位等2.手术治疗 Hartmann手术、乙状结肠切除并一期吻合等,乙状结肠系膜较长 乙状结肠系膜根部跨度较短 乙状结肠系膜活动度较大 乙状结肠系膜内部积存粪便,180o,360o,低位肠梗阻,低位绞窄性闭 襻性肠梗阻,第4节 结直肠息肉与息肉病 Polyps/polyposis of Colon and Rectum,结直肠息肉(polyps of colon and rectum)是指结直肠黏膜上所有的隆起性病变,包括肿瘤性和非肿瘤性病变 结直肠息肉病(polyposis of colon and rectum)与结直肠息肉的区别在于息肉或腺瘤数目之分,临床常用标准为100枚以上,新生物性息肉 腺瘤性息肉,非肿瘤性息肉,结直肠息肉病,Peutz-Jeghers综合征,家族性腺瘤性息肉病 (FAP),结直肠息肉,管状腺瘤 75%90% 绒毛状腺瘤7%15% 管状绒毛状腺瘤5%10%,幼年性息肉 炎性息肉,(未经治疗100癌变),Peutz-Jeghers,FAP,检查方法与诊断 结直肠息肉无特异性临床表现。有家族性、遗传性息肉或息肉病病人可通过家庭随访和定期检查发现新病人。重要的是息肉的取材和病理学诊断。无特异临床表现,定期(每年1次)结肠镜检查。注意多点取材治疗2cm 非肿瘤性息肉 结肠镜下切除2cm 肿瘤性息肉 腹膜返折以下经肛门局 部切除;返折以上开腹 或腹腔镜切除,病理诊断为癌,有如下之一 有浸润粘膜肌层 及侵犯血管、淋巴管 分化差、切缘阳性者,需按结直肠癌处理,第5节 结直肠癌 Carcinoma of Colon and Rectum,是常见的恶性肿瘤;发病率在我国位于恶性肿瘤的第三位结肠癌发病率 男性:16.6/10万女性:14.7/10万直肠癌发病率 男性:11.9/10万女性: 7.7/10万死亡率10.25/10万,位于恶性肿瘤致死原因的第五位,并呈逐年上升态势我国平均调整死亡率:3.54/10万 (70年代)4.54/10万 (90年代),我国结直肠癌流行病学特征 直肠癌比结肠癌发病率高,约1.21.5:1 中低位直肠癌所占直肠癌比例高,约为70%,因此大多数直肠癌可在直肠指诊时触及 青年人(30岁)比例较高,约占12%15%但近几十年来,随着人民生活水平的提高及饮食结构的改变,结肠癌比例亦逐渐增多。直肠癌的发病率比较稳定,而结肠癌的发病率上升较快,病因与预防,发病原因尚不清楚,可能与下列因素有关,大体分型,隆起型,溃疡型,浸润型,浸润型(直肠),溃疡型(横结肠),隆起型(回盲部),各种类型大肠癌的临床病理特性,组织类型 90%以上为腺癌腺癌(乳头状、管状)粘液腺癌印戒细胞癌未分化癌类癌腺鳞癌鳞癌,转移扩散途径,直接浸润,种植转移,血行转移,淋巴转移,TNM分期 T 原发肿瘤 TX 原发肿瘤无法估计 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤侵及粘膜下层 T2 肿瘤侵及固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下,或侵及无腹膜覆盖的结肠、直肠周围组织 T4 肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其它脏器或组织 N 区域淋巴结(要求至少检测12枚LN) NX 区域淋巴结转移无法估计 N0 无区域淋巴结转移 N1 13个区域淋巴结转移 N2 4个或4个以上的区域淋巴结转移 M 远处转移 MX 远处转移无法估计 M0 无远处转移 M1 有远处转移,临床分期,Dukes分期 A期 癌瘤浸润深度未穿出肌层,且无淋巴结转移 B期 癌瘤已穿出深肌层,并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织,但无淋巴结转移 C期 癌瘤伴有淋巴结转移 D期 癌瘤伴有远处器官转移,或因局部广泛浸润或淋巴结广泛 转移而切除后无法治愈或无法切除者,结肠癌的TNM分类法和Dukes分类法,直肠癌的TNM分类法,临床表现 常见临床表现(五大症状) 左、右半结肠癌临床表现的差异 直肠癌的临床表现(便血、大便习惯改变、肠梗阻) 晚期的临床表现 体征,肠刺激症状和排便习惯改变 便血 肠梗阻 腹部肿块 贫血、消瘦、发热、无力等全身中毒症状,五大症状:,左、右半结肠癌的临床特征成因,晚期表现 局部侵袭骶部疼痛 穿孔急性腹膜炎、腹部脓肿 压迫梗阻肠梗阻、尿路梗阻、胆道梗阻 肝转移肝大、黄疸、腹水 肺转移咳嗽、气促、血痰 脑转移昏迷 骨转移骨痛、跛行等 最后会引起恶液质、全身衰竭,体征 肠腔肿块 腹块 贫血 区域淋巴结肿大 晚期体征,诊断与鉴别诊断,诊断: 定性诊断:是不是结直肠癌? 分期诊断:有多严重?(肿瘤范围) 鉴别诊断: 排除其他疾病 重要的是在诊断其他肠道良性疾病时首先要排除肠癌 在最初诊断结直肠癌时,期病人仅15,期20%30%,期30%40%,期20%25%。因此,早期诊断仍是一个需要重视的问题!,诊断方法及诊断程序大便潜血试验 肿瘤标记物 直肠指诊 内镜检查 影像学检查,有高危因素及可疑大肠癌患者,详细的询问病史,体格检查:肛门指诊!,实验室检查 血常规,粪潜血试验、血CEA、血CA19-9,确诊、分期,制定治疗方案,仍可疑时剖腹探查,辅助检查 钡剂灌肠,电子肠镜、B超(腔内)、CT、MRI、病理细胞学,治 疗,原则:以手术治疗为主辅助放化疗等 强调个体化治疗,个体化、综合治疗,外科治疗 根治性手术为首选治疗方法基本原则:距离肿瘤至少510厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋巴 结一并切除;全直肠系膜切除(TME):直视、锐性、间 隙、完整(肿瘤远端切除系膜5cm,肠管2cm)术中防止癌细胞扩散和局部种植;(无瘤原则)在根治癌瘤基础上,尽可能保存功能(特别是肛门功 能)。(两个“最大”原则),结肠癌手术治疗中预防肿瘤术中扩散的措施,常用手术方式,右半结肠癌切除术,横结肠癌切除术,左半结肠癌切除术,乙状结肠癌(中部)切除术,结肠癌手术方法,直肠癌手术方法,腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术): 原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌,直肠低位前切除手术(LAR: 即Dixon手术) 原则上应用于腹膜返折以上的直肠癌,直肠癌手术方法,Hartmann手术: 经腹直肠癌切除,近端造口,远端封闭 适用于全身一般情况很差的直肠癌病人,直肠癌手术方法,直肠癌TME手术,1982年由 Bill Heald 提出 1998年TME成为欧洲临床试验标准2000年确定TME这一名称,1.直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。 2.保持盆筋膜脏层的完整无损。 3.直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于 5.0cm。大量临床研究证实: TME能有效降低局部复发率,提高生存率,辅助治疗 化疗 化疗对部分结直肠癌有效! 适应证: 姑息化疗:不能手术切除者;手术切除不彻底者 辅助化疗: 化疗方式 术前:直肠癌术前化疗 术中:肠腔、腹腔、门静脉 术后:辅助性、姑息性 药物,大肠癌辅助化疗的指征及方案,1期(DukesC)2高危期,亦即T4、分化差、浸润血管神经、梗阻、穿孔3分期不准确者(如:送检淋巴结小于12枚)4有明显家族史且年轻发病者5家族性息肉病癌变者仅行次全结肠和部分直肠切除术者6术前CEA升高,术后46周未降至正常者7多原发大肠癌者,常用药物:FU及其衍生物(含希罗达),草酸铂(乐沙定,L-OHP)喜树碱类(开普拓, CPT-11)常用方案: Mayo方案: CF/5-FU iv d1-d5 CF/5-FU2 (5-Fu持续48小时灌注) CF/5-FU/草酸铂(FOLFOX系列) CF/5-FU/CPT-11(FOLFIRI) Xeloda / L-OHP (XELOX) CF/UFT 靶向药物:Avastin(贝伐单抗,VEGFR拮抗剂) C225(EGFR拮抗剂),
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