胎儿宫内状况的综合评估,首都医科大学 北京妇产医院 吴连方,胎儿的监测包括：,胎儿畸形的筛查与诊断 胎儿生长发育 胎儿成熟度 胎儿宫内安危状况,概 念,胎儿在子宫内缺氧和酸中毒所致的一系列病理状态，严重者可遗留神经系统后遗症或发生胎死宫内。发生在孕期，为慢性缺氧，常因妊娠合并症或并发症致胎盘功能不全所致。发生在产时多为急性缺氧，如脐带意外，也可在慢性缺氧的基础上因宫缩应力发生急性缺氧致酸血症。 现实问题: 1、诊断过度剖宫产首位原因2、诊断不及时围产病率、死亡 率高,胎儿血氧供应,胎盘的结构1、胎盘的母体部分底蜕膜： 蜕膜间隔将胎盘分成20-30个母体叶，间隔不超过胎盘厚度的2/3，上1/3是互相沟通的，子宫螺旋动脉分支穿透蜕板进入一个小叶，向绒毛间腔射血，称子宫胎盘动脉。,2、胎盘的胎儿部分绒毛板、绒毛 干及其分支、终末绒毛网组成。绒毛主干形成初级、次级和三级绒毛干，其分支向绒毛间腔伸展，形成终末绒毛网。一个初级绒毛干及其分支组成一个胎儿单位（胎儿叶）；一个次级绒毛干及其分支组成的胎儿小叶称胎儿亚单位。一个胎盘约60-80个胎儿叶，200个胎儿小叶组成。蜕膜间隔可将几个胎儿叶分隔成母体叶。,母体胎盘循环子宫胎盘动脉以500-600ml/分的流速向绒毛间腔射血，比非孕期子宫血流增加10-12倍。绒毛间腔的容积为125-150ml，所以其间血液每分钟可以更新3-4次。循环的生理基础是压力差，螺旋动脉60-70mmHg , 绒毛间腔9-14mmHg，子宫胎盘静脉8mmHg。,胎儿胎盘循环,胎儿心脏向脐动脉搏血，以500ml/分流速至胎盘，终末为绒毛内毛细血管，与母体交换后经脐静脉胎儿。脐动脉压力60/30mmHg，脐静脉20mmHg。,母子间的气体交换,单纯扩散通过绒毛的血管合体膜（合体细胞、合体细胞基底膜、绒毛间质、胎儿毛细血管基底膜及毛细血管内皮五层胎盘屏障）。由于O2压力梯度差（95-40-26mmHg）和CO2梯度差（32-40-48mmHg）。,正常情况下，母亲可供胎儿所用的 O2为7-8ml/kg.分，而胎儿代谢需O2约为5 ml/kg.分。绒毛间腔血流量足够，通常仅50%参加代谢，应激时可利用另50%。,病 因,母血含氧量不足或母血容量不足。 胎盘循环障碍及功能不全,胎盘阻力,绒毛间隙血流量。 胎盘有效面积的减少：胎盘肿瘤 胎儿胎盘循环障碍脐血管通畅性受阻胎儿心脏结构或功能异常 其它因素：产程异常，不恰当的助产技术， 产妇全身的异常情况。,病理生理变化,缺氧早期血液动力学变化（潜水反射) 缺氧加重代谢性酸血症脏器受 损，尤其缺血缺氧性脑病，甚至胎死宫内或致残。,诊 断,国内外尚无统一标准原因：1、检测手段的利用很不平衡；2、各种现有监测手段均存在 假阳性和假阴性；3、判断结果存在很大的差异， 取决于个人的经验。 诊断应根据监测方法的结果综合临床全面分析。,（一）、胎动计数,胎动是监测胎儿中枢神经系统完整性和功能状态的间接方法之一，强有力的胎动是胎儿健康的可信指标，胎动不活跃和减少时需用其它客观方法评估，胎动异常单项指标不能作为胎儿窘迫的诊断标准。胎动过少的标准不统一，胎动过频也无确切界限，精确计数有一定困难，重要的指导孕妇重视胎动，熟悉 自身的胎动规律特点。 胎儿的整体运动不受母血糖的影响，肢体运动、呼吸运动在母血糖不低于45mg/dl时也不受影响。,（二）、羊水量,羊水过少和围产病率升高密切相关，和胎儿异常也密切相关，如 FGR、畸形等。 羊水少 孕中期 注意泌尿系畸形，必要时 做染色体检查；孕末期 作为慢性缺氧的一个指标。,B超半定量测定方法,Chamberlaia提出最大羊水池深度（MVP)1cm过少，1-2cm偏少，2- 8cm正常， 8cm羊水过多。 作者发现羊水1cm和1-2cm围产死亡分别增加47倍和13倍，羊水 8cm增加1倍多。 缺点：、孕周不同MVP有很大差异用同一标准欠合理；、1cm占足月妊娠的1%以下。,Magann等提出两个最大羊水池垂直深度相乘正常 15.1-50cm2过少 0-15cm2过多 50cm2,Phelan等提出羊水指数（AFI)（有危险因素的孕妇）羊水过少 5cm羊水过多 18cm警戒 5-8cm正常 8-18cm Moore等（1990）正常人群羊水过少 7cm（ 5cm仅占1%）羊水过多21cm（18cm，15%以上）,Magnn(2000)正常妊娠不同孕周MVP及AFI参考值 孕期羊水指数正常值,孕期羊水池最大垂直深度,羊水量测定的间隔,Lagrew 10000次AFI测定：41周，AFI8cm，4天内羊水过少发生0.5%; Wing 41周，AFI8cm，4天内羊水过少发生1.7%;41周，每周AFI 下降25%。 因此，一般认为：AFI8cm可1次/周， 如 41周或AFI8cm应2次/周。,（三）、羊水性状,足月妊娠羊水胎便污染 12%-22%。1、胎便污染和胎儿缺氧有一定关系；2、胎便排出表明神经控制下胎儿胃肠道功能成熟；3、脐带牵拉刺激迷走神经使胃肠蠕动增强。新生儿窒息率 3%-10%。,羊水胎便污染,环境因素 酸血症 MAS高碳酸血症胎儿呼吸 吸入胎便至胎肺, Parkland医院（1996）8000名羊水污染产妇中发生MAS的新生儿脐血血气分析显示急性酸血症（pCO2）多数为呼吸性酸血症而不是纯代酸。 胎羊实验证实：高碳酸血症 胎羊打嗝 羊水吸入胎便吸入MAS。 羊水中胎便是胎儿的有害环境，而不是先前已有受损的标志。 关键：及时发现胎儿有无酸血症。,（四）、胎心监护,1、胎心的调节和控制判断胎心变化的意义时应分析影响因素，区分生理或 病理，以便干预适度。,2、监测方法(1)、听诊法(2)、CTGNST 开始孕周及判断标准1997年NICHD有关胎心监护会议上确定： 反应型 32周 10bpm 胎动时可伴轻度自然减速；32周15bpm ,15sec,2次/20分。 无反应型 15-30%。,NST预测价值,反应型 产前胎死宫内发生率3-10， 特异度90%，敏感度平均50%，能较 好的除外有缺氧可能的胎儿，不能很好的检出已缺氧的胎儿，尤其慢性缺氧。 结论: NST用作产前监护是可行的，但不应作为单独的筛查手段，还应避免个人判断的误差。,CST 适用于NST无反应型和高危儿,CST(+）: 重复LD占宫缩的1/2或重度可变减速。 伴NST反应型，应除外假阳性，根据条件行宫内复苏下，可谨慎引产；伴NST无反应型，立即剖宫产。发生在自然临产稀发宫缩时更应重视。,CST(）,无LD发生，有无加速非必要条件，无特殊合并症可一周重复。假阴性率。,CST(） 三种情况：,* LD偶然发生 24小时内重复10-15 CST(+）* 过度应激下发生LD（解除应激）* 图形不满意（内监护可避免）,Dellinger(2000) 898例分娩前1小时的CTG分三类：正常应力（stress) 窘迫（distress),正常图型： 1.基线率110-160bpm. 2.变异：窄幅-波浪 3.加速：有或无 胎儿应激反应（stress):具有下列之一： 1.胎儿基线率160bpm ，持续5分 2.中重度可变减伴变异窄幅-波浪 3.晚期减速 4.正弦图型 胎儿窘迫（distress): 1.胎儿基线率110bpm ，持续5分 2.中重度可变减伴变异缺失 3.LD伴变异缺失 或 4.FHR110-160bpm伴有持久性的变异缺失并无加速,此分类法的结果： 窘迫8例（1%），正常70%，1/3为中间型。 对正常结局有很好的预测价值。,结合我国国情下列CTG应考虑胎儿有缺氧可能。,胎心基线率持续160bpm甚至180bpm10分钟，注意除外感染、药物及心脏缺陷。 胎心基线率持续110bpm或100bpm10分钟，也应注意药物及先心疾患。 胎心曲线呈正弦型，占监护时间1/3以上不伴有加速，见于严重贫血、缺氧。 NST无反应型 由于几率高达15-20%，故需在24小时重复，如两次无反应型，应进一步行CST，CST（+）或BPP6分属缺氧指征。 反复出现的各种减速伴变异降低或缺失。 NST中可变样减速、晚减样减速或延长减速，CST中出现中-重可变减速或晚期减速占宫缩的一半以上。,外部刺激试验,腹部手推胎儿、声响刺激（VAS）、头皮刺激（Allis钳、手指、取血小刀等）。 缩短试验时间，加速反应可纠正异常图形的假（+），明显降低胎儿酸中毒的可能性，但对刺激不产生加速反应的胎儿中只有50%左右脐血pH值7.25，因此本法在筛查异常胎儿时尚需结合其它方法。,（五）、胎儿生物物理评分(BPP),五项指标既反映胎儿中枢神经系统的功能状态，也反映慢性缺氧的有无。 一个BPP正常的胎儿一周内胎死宫内发生率为0.7，假阳性率1.5。 缺点：时间至少30分或以上，需熟练的专业人员操作。 改良方法：NST+羊水量测定。ACOG在1999年提出此法为产前监测中可接受的方法。,（六）、胎儿头皮血气测定,可纠正CTG中异常图形的假（+）率，以及羊水胎便污染的胎儿有无酸血症。 属有创检查且需重复，临床开展有一定难度，产时脐血血气测定虽不能指导处理，但同样有助于诊断和新生儿管理。,（七）、胎儿血氧饱和度 正常30-70%， 30%持续2分钟应考虑胎儿缺氧。 （八）、胎儿头皮血乳酸测定。 （九）、胎儿（ECG STAN） （十）、彩色多普勒检查胎儿血流法 脐A血流、中脑A血流（S/D、PI、RI)。 （十一）、胎儿-胎盘功能测定：尿E3、E/C、SP1、HPL、,处 理,慢性缺氧表现为FGR 、AFI或FM ；作出计划分娩的时机和分娩 方式的决定；34周促胎肺成熟。 急性缺氧不能短期结束分娩者应实施宫内复苏措施。,1998年ACOG提出的建议也符合我国国情，包括下列几点： 1）改变体位：可纠正仰卧位低血压，并可缓解脐带受压。在电子胎心监护下观察侧卧位后图形的改变，使之保持在最合适的体位，不限于左侧卧位。 2）缓解过强的宫缩或停止缩宫素的点滴，以改善子宫胎盘血灌注量，即使在等待剖宫产时有条件也应给予子宫松弛剂，如：单次静脉慢推硫酸镁4g或静脉用安宝（ritodrine）,也可皮下或静脉单次注射间羟舒喘灵（terbutaline）0.25mg。后两种药物不宜用于糖代谢异常孕妇。 3）立即阴道检查除外脐带脱垂。,4）纠正因使用麻醉镇痛药所致的低血压，可适 当给予升压药。 5）立即通知麻醉师和助产士，作好紧急分娩的准备。 6）在手术室腹部皮肤消毒前应始终注意胎心变化，可用电子胎心监护仪连续监护或用间断听诊。 7）有经验的新生儿科医生到分娩现场准备复苏的药品和器械。 8）给母亲氧吸入，最好采用高流量纯氧面罩法间断给氧。,胎儿窘迫的不适当的处理,1、葡萄糖 静推，5%-10%，仅用于缺氧早期。正常有氧代谢时葡萄糖通过酵解生成为 CO2和H2O，并释放大量能量，CO2和H2O通过胎儿循环予以清除。胎儿缺氧时转入无氧代谢，产生能量远远降低，而且丙酮酸、乳酸清除速度很慢代谢性酸中毒。另外，胎儿血糖8.25mmol/L时，pH，乳酸，16.5mmol/L时产生严重酸中毒。50%的糖尤其20g/h对胎儿很不利，剖宫产时限制在5-6g/h，自然分娩10g/h。,