,小 儿 腹 泻 (infantile diarrhea),目的与要求,1、了解腹泻病的病因及发病机理 2、熟悉其临床表现(包括轻、重症病例的表现) 3、熟悉几种常见急性腹泻病的特点，尤其是轮状病毒性肠炎、大肠杆菌性肠炎等。 4、熟悉生理性腹泻的特点 5、掌握治疗要点及护理措施，尤其是液体疗法。,病 因,内因 肠内感染：细菌、病毒 、真菌、原虫等。 感染因素外因 肠外感染：,非感染因素：饮食、气候、过敏等,1.小儿消化系统特点: 消化系统发育不成熟：胃酸少，消化酶少，酶活力低 消化道负担重: 2.机体防御机能低下： 胃内杀菌力低(胃酸少,胃排空快)： 免疫球蛋白低：IgM低，IgA低, SIgA低 正常菌群拮抗力差： 3.人工喂养 缺乏母乳中抗感染因子: 食物、食具易污染：,一.内因(易感因素),（一）感染因素： 1 肠道内感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫 (1)病毒:轮状病毒、肠道病毒、诺沃克病毒等 (2)细菌:除外法定传染病:霍乱、菌痢 致腹泻大肠杆菌:致病性 （EPEC） 产毒性 （ETEC） 侵袭性 （EIEC） 出血性 （EHEC） 粘附-集聚性（EAEC） 空肠弯曲菌 ： 耶尔森菌 ： 其它：沙门氏菌、金葡菌、绿脓杆菌等,二.外因,(3)真 菌：白色念珠菌、曲菌、毛霉菌 (4)寄生虫: 阿米巴原虫、隐孢子原虫、蓝氏 贾第鞭毛虫、梨形鞭毛虫、滴虫 (5) 蠕 虫: 蛔虫 2 肠道外感染:(共鸣腔样作用)症状性腹泻 如：呼吸道感染、皮肤感染、泌 尿系统感染等,1.饮食因素-食饵性腹泻 喂养不定时、量过多或过少 成分不适: 过早喂淀粉类、脂肪，突然变更主食、断奶 不耐受:双糖酶缺乏 2.过敏性腹泻:牛奶、大豆、蛋黄膜等。 3.气候因素 过冷:腹部受凉-肠蠕动 过热:消化液少,食奶多-消化道负担,（二）非感染因素:,发 病 机 理 分泌性、渗出性、渗透性、肠道功能异常,1. 细菌肠毒素作用：各种产生肠毒素的细菌 可引起分泌性腹泻，如产毒性大肠杆菌、 霍乱弧菌、空肠弯曲菌 、金葡菌等。产毒性大肠杆菌粘附小肠粘膜上皮细胞刷状缘，不侵入肠粘膜。,不耐热肠毒素+受体 腺苷酸环化酶ATP CAMP耐热肠毒素+受体 鸟苷酸环化酶 GTP CGMPCAMP 、CGMP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收cl-、Na+、H2O，促进肠腺分泌cl- 小肠液总量增多 水泻+水电解质紊乱（分泌性腹泻）,细菌在肠腔中释放二种肠毒素,激活,激活,2. 细菌直接侵袭肠粘膜：侵袭性病原体直接 侵袭小肠或大肠粘膜 侵袭性病原体有： 志贺菌属、沙门菌属、侵袭性大肠杆菌、 空肠弯曲菌 、金葡菌、耶尔森菌 等。 侵袭性大肠杆菌 肠粘膜炎症、溃疡、渗出 脓血便、腹痛、里急后重， 肠穿孔、腹膜炎、发热，感染中毒症状、败血症。（渗出性腹泻）,轮状病毒-微绒毛顶端柱状上皮细胞-复制病毒 上皮细胞变性坏死，微绒毛肿胀，变短 小肠回吸收 水和电解质能力受损，吸收障碍性腹泻。 主要侵犯小肠微绒毛顶端柱状上皮细胞，致小肠粘膜因吸收 水份和电解质能力受损。 同时继发双糖酶分泌不足，使食物中糖类消化不完 全，而 积滞在肠腔内被细菌分解成小分子的短链有机酸，使肠液的 渗透压增高。 双糖分解不完全还造成绒毛上皮细胞钠转运障碍。,3. 病毒性肠炎的机制：,4. 非感染因素引起的腹泻：,饮食不当 食物残渣 食物发酵、腐败,消化障碍,积滞于小肠,PH 细菌上移,食物分解,短链有机酸 渗透压,胺类 刺激肠蠕动,(内源性感染),中毒症状,腹泻,临 床 表 现,一. 共同临床表现 1.胃肠道症状 ：腹泻 、呕吐、纳差、腹胀、腹痛。 2.全身中毒症状 ： 高热-体温不升 中毒性脑病 ： 兴奋-抑制 中毒性肠麻痹： 感染中毒性休克： 3.水、电解质酸碱失衡： 脱水 低钠、钾、钙、镁、磷血症 代谢性酸中毒,水、电解质、酸碱平衡紊乱 A 脱水：指体液尤其是细胞外液容量的减少 1.脱水原因:吐泻丢失体液。 摄入量不足。 2.脱水程度判断:,临床表现 轻度 中度 重度 神志、精神 精神稍差 精神萎糜, 精神极差、呆滞 烦燥不安 淡漠、昏睡、昏迷 皮肤:感觉 稍干燥 干燥,苍白 极干燥,灰白，有花纹 弹性 尚可 差 极差, 捏起回缩2秒 前囟、眼窝 稍凹 明显凹陷 极度凹陷、眼闭不合 哭有泪 哭泪少 哭无泪，双眼凝视 口唇粘膜 稍干燥 干燥 干裂,紫绀 四肢 温暖 稍凉 厥冷 末稍循环 好 差 循环衰竭,休克 尿 量 稍少 明显减少 几乎无尿 失水量占体重% 10% 循环损失量 40-50 ml/kg 50-100 ml/kg 100-120 ml/kg,脱 水 程 度 判 断,脱 水 性 质 判 断 脱水性质 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 水钠比例 失水=失钠 失水失钠 血钠（mmol/L）130-150 150 细胞外液容量 血容量 细胞内液容量 不变 周围循环 差 极差,易休克 尚可 病史特点 病程短 病程长, 不显性失水 营养不良 补钠多, 只补水 补水少 临床特点 典型脱水征 口渴不明显 高热烦渴,脱水征 周围循环衰竭 表现不明显，不易 表现突出， 发生周围循环衰竭 脱水征明显 易高热惊厥 发生率 最多见（40-80%）常见（20-50%） 少见（10%以下）,B 低钾血症：血钾 0.1mv)出现,渐升高T波 u-T相连呈驼峰状融合成宽大假性T波 d. P-R间期、Q-T间期延长,C. 代谢性酸中毒： H+ HCO3- CO2-CP,1、原因：脱水时肠液丢失过多，如钠、钾碱 性物质丢失。进食少，摄入热量不足，分解体内脂肪产生酮体多。脱水血容量少，血浓缩，血流缓慢，组织缺氧，无氧酵解代谢增加，乳 酸增多。肾血流量不足致尿少，酸性代谢产物排出减少。,3、代酸的临床表现: 轻 度: 仅呼吸加快 较重度: 机体代偿 a 呼吸深大,口唇樱红色 b HR改变 c NS由兴奋状态抑制状态 d 胃肠蠕动增加(恶心,呕吐) 重度: 机体失代偿，PH7.20,全身衰竭状态， 出现呼衰 、心衰、心律失常、室颤等。 新生儿6月儿：呼吸改变不明显,仅见萎糜, 拒食,面色苍白,D 低钙血症 1.血钙 女 起病急，常伴有发热及上感症状,病初有呕吐，但 无明显中毒症状 大便三多：量多、水分多、次数多，性状呈蛋花汤 样，无腥臭味 常见脱水、酸中毒 病程自限：3-8天 镜检:阴性或偶见白细胞 抗生素治疗无效 感染后1-3天或至6天大便中有大量病毒,血清病毒 抗体在感染后3周升高.,轮状病毒性肠炎,多发生在58月份 A 致病性大肠杆菌肠炎 潜伏期12天 临床症状轻重不一 : 无症状性携带者; 轻症:数次稀便后即愈; 重症:频泻水样便, 易发生水、电解质、 酸碱失衡 大便镜检：少量白细胞 病程12周 抗生素治疗有效 B 产毒性大肠杆菌肠炎： 与以上相似，无法区别，靠大便培养,大肠杆菌肠炎,C 侵袭性大肠杆菌肠炎: 临床及镜检同菌痢,靠大便培养区别 潜伏期1824小时 起病急, 胃肠道症状和感染中毒症状重: 频泻粘液脓血便。恶心、呕吐、腹痛,里急后 重；休克 镜下大量白细胞、可见巨噬细胞、 红细胞,A 金葡菌肠炎 继发长期用广谱抗生素导致菌群失调者 轻症:泻数次,停抗生素自行恢复。 重症:频泻1020次/日,黄、暗绿色、 海水样、腥臭便、粘液便；少数血性。 中毒症重:发热、呕吐、谵妄、休克 病原学:镜下:成簇革兰氏阳性球菌 培养:金葡菌,凝固酶(+),