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第十八章 梅毒,一、定义:,梅毒(syphilis):是由梅毒螺旋体(Treponema pallidum,TP)引起的一种慢性传染病 主要通过性接触和血液传播 本病危害性大,可侵犯全身各组织器官或通过胎盘引起流产、早产、死产和胎传梅毒,二、病因,TP对皮肤、主动脉、眼、胎盘、脐带等富含粘多糖的组织有较高的亲和力,可借其粘多糖吸附到上述组织细胞表面,分解粘多糖造成组织血管塌陷、血供受阻,继而导致官腔闭塞性动脉内膜炎、动脉周围炎,出现坏死、溃疡等病变。,三、传播途径,1、传染源:梅毒患者的皮损、血液、精液、乳汁和唾液中均有TP存在 2、传播途径: 性接触传播: 垂直传播: 其他途径:,四、梅毒的临床分型与分期:,五、临床表现:,1、获得性梅毒: (1)一期梅毒: 硬下疳:好发于生殖器,典型表现初起为小片红斑,迅速发展为无痛性炎性丘疹,数天内丘疹扩大形成硬结,表面发生坏死形成单个直径为12cm圆形或椭圆形无痛性溃疡,境界清楚,周边水肿隆起,基底呈肉红色,触之具有软骨样硬度,表面有浆液性分泌物,内含大量TP,传染性极强。,硬下疳,硬化性淋巴结炎:发生于硬下疳后12周,常累及单侧腹股沟或患处附近淋巴结,呈质地较硬的隆起,表面无红肿破溃,一般不痛。淋巴结穿刺检查可见大量的TP。,皮肤粘膜损害: 梅毒疹:常呈泛发性、对称性分布;皮疹多形性 斑疹性梅毒疹(玫瑰疹):表现为玫瑰色或褐红色、圆形或椭圆形斑疹,直径12cm,压之褪色,皮损数目多,互不融合,好发于躯干及四肢近端,(2)二期梅毒:,丘疹性梅毒疹:表现为针帽至核桃大小、肉红色或铜红色的丘疹或结节,质地坚实,表面光滑或覆有粘着性鳞屑,好发于面、躯干和四肢屈侧 脓疱性梅毒疹:表现为潮红基底上的脓疱,表面有浅表或深在性溃疡,愈后可留瘢痕。 掌跖部位梅毒疹:表现为绿豆至黄豆大小、铜红色、浸润性斑疹或斑丘疹,常有领圈样脱屑,互不融合,具有一定特征性。,二期梅毒,扁平湿疣:好发于肛周、外生殖器、会阴、腹股沟及股内侧等部位。皮损初起外表面湿润的扁平丘疹,随后扩大或融合成直径13cm大小的扁平斑块,边缘整齐或呈分叶状,基底宽而无蒂,周围暗红色浸润,表面糜烂,有少量渗液。,扁平湿疣,梅毒性脱发:表现为局限性或弥漫性脱发,呈侵蚀状,头发稀疏,长短不齐,可累及长毛和短毛。 粘膜损害:多见于口腔、舌、咽、喉或生殖器粘膜,表现为一处或多处境界清楚的红斑、水肿、糜烂,表面可覆有灰白色膜状物,粘膜损害,骨关节损害: 骨膜炎最常见,多发生于长骨,表现为骨膜轻度增厚、压痛明显且夜间加重 关节炎常见于肩、肘、膝、髋及踝等处,且为对称性,表现为关节腔积液、关节肿胀、压痛、酸痛,症状昼轻夜重,眼损害:包括虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经炎、角膜炎、间质性角膜炎及葡萄膜炎,均可引起视力损害 神经损害:主要有无症状神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒 多发性硬化性淋巴结炎:表现为全身淋巴结无痛性肿大 内脏梅毒:可引起肝炎、胆管周围炎、肾病和胃肠道病变,(3)三期梅毒:,皮肤粘膜损害: 结节性梅毒疹:好发于头面部、肩部、背部及四肢伸侧。皮损直径0.21cm,呈簇集排列的铜红色浸润性结节,表面光滑,也可被覆粘着性鳞屑或顶端坏死形成溃疡,新旧皮损可此起彼伏,呈簇集状、环状、匍行奇异状分布或融合成凸凹不平的大结节。无自觉症状,梅毒性树胶肿(梅毒瘤):好发于小腿,皮损初起为单发的无痛性皮下结节,逐渐增大,中央逐渐软化、破溃形成直径210cm的穿凿状溃疡,成肾形或马蹄形,境界清楚,边缘锐利,基底表面有粘稠树胶状分泌物渗出,愈后形成萎缩性瘢痕。,梅毒性树胶肿,骨梅毒:最常见的是长骨骨膜炎,表现为骨骼疼痛、骨膜增生,胫骨受累后形成佩刀胫。骨髓炎、骨炎及关节炎可导致病理性骨折、骨穿孔、关节畸形 眼梅毒: 心血管梅毒:表现为单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉狭窄或阻塞、主动脉瘤及心肌树胶肿 神经梅毒:有无症状神经梅毒、脊髓痨、麻痹性痴呆、脑(脊髓)膜血管型神经梅毒,2、先天性梅毒:,(1)早期先天梅毒: 皮肤粘膜损害:皮损与二期获得性梅毒相似,口周及肛周形成皲裂,愈后遗留放射状瘢痕,具有特征性 梅毒性鼻炎:初期为鼻黏膜卡他症状,加重后出现溃疡,排血性粘稠分泌物,形成鞍鼻 骨梅毒:表现为骨软骨炎、骨髓炎、骨膜炎及梅毒性指炎,早期先天梅毒,(2)晚期先天梅毒:,皮肤粘膜梅毒:好发于硬腭、鼻中隔粘膜,可引起上腭、鼻中隔穿孔和鞍鼻 眼梅毒:初起为明显的角膜周围炎,继之出现特征性弥漫性角膜浑浊,反复发作可导致永久性病变,引起失明 骨梅毒:骨膜炎多见,可形成佩刀胫和Clutton关节,晚期先天梅毒,神经梅毒:以脑神经损害为主,尤其是听神经、视神经损害 标志性损害:哈钦森齿、桑椹齿、胸锁关节增厚、实质性角膜炎、神经性耳聋,3、潜伏梅毒:,凡有梅毒感染史,无临床症状或临床症状已经消失,除梅毒血清学阳性外无任何阳性体征,并且脑脊液检查正常者,六、实验室检查:,TP直接检查: 梅毒血清试验: 脑脊液检查:主要用于神经梅毒的诊断,包括白细胞计数、蛋白定量、VDRL(可靠诊断依据)、PCR和胶体金试验,七、诊断和鉴别诊断:,1、一期梅毒: 诊断主要根据接触史、潜伏期、典型临床表现,同时结合实验室检查(暗视野显微镜、镀银染色、吉姆萨染色或直接免疫荧光检查发现TP;梅毒血清试验早期阴性,后期阳性) 硬下疳应与软下疳、生殖器疱疹、固定性药疹和白塞病进行鉴别,2、二期梅毒:,诊断主要根据接触史、典型临床表现(特别是皮肤粘膜损害),同时结合实验室检查(粘膜损害中发现TP;梅毒血清试验强阳性) 应与玫瑰糠疹、寻常型银屑病、病毒疹、股癣进行鉴别,3、晚期梅毒:,诊断主要根据接触史、典型临床表现,同时结合实验室检查(非TP抗原血清试验大多阳性,亦可阴性,TP抗原血清试验阳性,典型组织病理表现等) 三期梅毒应与皮肤结核、麻风和皮肤肿瘤等进行鉴别,4、先天性梅毒:,诊断主要根据患儿母亲有梅毒病史,结核有典型临床表现和实验室检查(发现TP或梅毒血清试验阳性),八、治疗:,1、常有药物: 青霉素:首选药 头孢松解钠:青霉素过敏者优先选择的替代治疗药物 四环素和红霉素:青霉素过敏者的替代治疗药物,2、治疗方案的选择: 早期梅毒:苄星青霉素G 240万U,两侧臀部肌注,1次/周,连续23次;或普鲁卡因青霉素G 80万U/d肌注,连续1015天 晚期梅毒:苄星青霉素G 240万U,两侧臀部肌注,1次/周,连续34次;或普鲁卡因青霉素G 80万U/d肌注,连续20天,心血管梅毒:住院治疗,对于并发心衰者,应控制心衰后在进行驱梅治疗。为避免吉-海反应,驱梅治疗前1天开始口服泼尼松(20mg/d),连续3天。然后选用水剂青霉素G进行治疗 神经梅毒:应住院治疗,为避免吉-海反应,应口服泼尼松,然后选用水剂青霉素G进行治疗,妊娠梅毒:根据梅毒的分期不同,采用相应的方案进行治疗,妊娠初3个月吉妊娠末3个月各进行1各疗程的治疗 早期先天梅毒:脑脊液异常者选用水剂青霉素G10万15万U/(kgd)肌注,连续1014天。脑脊液正常者选用苄星青霉素G 5万U /(kgd)肌注 晚期先天梅毒:水剂青霉素G20万30万U/(kgd),分46次静滴,连续1014天;或普鲁卡因青霉素G5万U/(kgd),连续1014天为1各疗程,用12各疗程,应及早、足量、规则治疗,尽可能避免心血管梅毒、神经梅毒及严重并发症的发生 性伴同时接受治疗,治疗期间禁止性生活 治疗后定期随访 病程1年以上的患者、复发的患者、血清固定患者及伴有视力、听力异常的患者均应接受脑脊液检查以了解是否存在神经梅毒 复发患者应加倍量复治 防治吉-海反应,九、注意事项:,第十九章 尖锐湿疣 (condyloma acuminatum,CA),一、定义: 是由人类乳头瘤病毒(HPV)所致 常发生在肛门及外生殖器等部位 主要通过性行为传播,二、病因和发病机制:,人是人类乳头瘤病毒的唯一宿主 引起尖锐湿疣的病毒主要是HPV-6、HPV-11、HPV-18等型,三、临床表现:,好发于性活跃的中青年,外生殖器及肛周皮肤粘膜湿润区常见 潜伏期18个月,平均3个月 皮损起初为单个或多个散在的淡红色小丘疹,质地柔软,顶端尖锐,后逐渐增大增多 依疣体分为有柄型和无柄型(丘疹样皮损) 疣体白色、粉红色或污灰色,表面易糜烂,有渗液、浸渍及破溃,可合并出血及感染,尖锐湿疣,四、诊断和鉴别诊断:,主要根据病史(性接触史、配偶感染史或间接接触史)、典型临床表现和实验室检查结果(醋酸白试验、组织病理检查)可诊断 应与假性尖锐湿疣、阴茎珍珠状丘疹、扁平湿疣、鲍温病样丘疹病、生殖器鳞状细胞癌和皮脂腺异位症等进行鉴别,五、治疗:,1、外用药物治疗: 0.5足叶草毒素酊(鬼臼素毒酊): 1025足叶草酯酊: 50三氯醋酸或二氯醋酸溶液 其他:5 5-氟尿嘧啶或5米喹莫特霜,2、物理治疗:,激光、冷冻、电灼、微波等3、内用药物治疗: 可配合使用干扰素,小结1梅毒的传播途径、临床表现、诊断及治疗2尖锐湿疣的传播途径、临床表现、治疗 思考题1试述梅毒的分型及分期?2尖锐湿疣的潜伏期及诊断?,
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