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2011-12-16,病史介绍治疗经过药物治疗分析总结,患 者:女性,73岁 主 诉:反复腹痛伴恶心呕吐1月,加重3天 现病史: 1月前出现腹痛及恶心呕吐,当地医院对症治疗后好转。 3天前出现腹部剧烈疼痛,恶心呕吐,呕吐呈喷射状,排气排便停止,就诊医大一院,立位腹平片检查考虑肠梗阻,腹部超声提示肝脏多发转移瘤,11月14日收入我院中医科。,既往史: 高血压病史20余年,最高180/100mmHg,现口服硝苯地平控释片降压,血压控制尚可。 冠心病、陈旧性心梗病史6年余,目前仍偶有胸闷、气短症状; 曾行卵巢切除手术。,11月25日全麻下行姑息性右半结肠切除术 术中可见结肠肿瘤与左肝下叶相粘连,剥离组织,行姑息性手术; 手术时长:09:10-11:20(130min); 手术失血约200ml,补充悬浮红细胞2U。,药物治疗 抗感染治疗 营养及支持治疗 术后对症:止咳化痰、止血、止吐 抑酸抑酶 调节免疫 保肝,结直肠围术期预防感染用药知识点 类切口:手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染,例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。 用药原因:由于胃肠道存在大量人体寄殖菌群,手术时可能污染手术野引致感染,故此类手术需预防用抗菌药物。 易感菌群:G-肠杆菌科细菌,即大肠埃希菌、克雷伯杆菌、肠杆菌等,在下消化道还有厌氧类杆菌。,结直肠围术期预防感染用药知识点 建议用药:二代头孢或头孢曲松或头孢噻肟,可加用甲硝唑。 给药方法:术前0.52小时内给药;如果手术时间超过3小时,或失血量大(1500 ml),可手术中给予第2剂(头孢曲松除外); 总的预防用药时间不超过24小时,个别情况可延长至48小时。 感染高危因素手术:高龄、营养不良、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、休克(包括术前、术后或术中发生)、特殊肥胖病人、身体远位存在感染病灶等。,外科手术部位感染 (surgical site infection SSI) 切口浅部感染 感染发生在手术后 30天以内,仅涉及切口的皮肤或皮下组织,并符合下列条件之一: 1、切口浅层组织有化脓性液体。 2、从切口浅层组织的液体或组织中培养出病原体。 3、至少有下列感染的症状或体征之一:疼痛、触痛、局部肿胀、发红、发热和外科医生将切口浅层组织打开(切口细菌培养阴性则除外) 。 4、外科医生或会诊的内科主治医生诊断为切口浅层组织的 SSI。,-外科手术部位感染预防指南,外科手术部位感染(SSI) 切口深部感染 感染发生在手术后 30天以内(无植入物)或 1年以内(有植入物) ,感染与外科手术有关,以及感染涉及到切口的深部软组织(如筋膜和肌层) 。并符合下列条件之一: 1、从切口深部引流出脓液但不是来自器官/腔隙部分。 2、切口深部组织自行裂开或由外科医生打开。同时病人具有下列症状或体征之一:发热(38) ;局部疼痛或肿胀(细菌培养阴性则除外) 。 3、经直接检查、再次手术、病理学或影像学检查发现切口深部组织脓肿或其它感染证据。 4、外科医生或会诊的内科主治医生诊断为切口深部组织的 SSI。,-外科手术部位感染预防指南,外科手术部位感染(SSI) 器官/腔隙感染 感染发生在手术 30 天内(无植入物)或发生在 1 年内(有植入物) ,且感染与手术有关。 除切口以外的任何解剖部位,只要是手术操作过或打开过,同时符合下列条件之一: 1、另行戳口放置于器官/腔隙的引流管中有化脓性引流物。 2、从器官/腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。 3、经直接检查,再次手术、病理学或影像学检查发现有脓肿或感染的其它证据。 4、外科医生或会诊的内科主治医生诊断为器官腔隙 SSI。,-外科手术部位感染预防指南,手术部位感染的细菌学 我国手术部位感染前三位细菌是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及绿脓杆菌。 手术切开胃肠道时,典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌、革兰阳性球菌(如肠球菌),在结直肠还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)。,抗菌药物选择时需考虑的因素,药物,感染部位浓度,对细菌MIC,治疗效果,微生物学 抗菌机制 抗菌谱 耐药性,药代动力学 吸收、分布、 代谢、排泄 给药方案,药效学 时间/浓度依赖型 杀菌剂/抑菌剂 组织渗透 抗菌时效,临床效果 细菌清除 患者依从性 耐受性 价格,重症感染抗生素用法策略,猛打早停 Hit hard and stop early,Nikole MS.Current Opinion in Infections Diseases, 2007,20:177-181,亚胺培南西司他丁:0.5g bid 及1g bid,图1:患者WBC及GR变化趋势图,11月26日 术后第一天复查,二值均升高,可以考虑应激反应,11月29日 术后第四天复查, WBC无明显变化, GR明显升高,换药可见脓液,可闻及腥臭,提示感染已经存在,取术区分泌物送检。,11月30日 更换为异帕米星,12月2日 晚18:00,自诉术区疼痛难忍,药敏回报,更换为亚胺培南西司他丁钠,12月4日 晚22:00,主诉切口及右下腹疼痛难忍,查体可扪及右下腹肿物,急查超声及CT,行清创引流术,12月5日 清创引流术后,WBC明显下降。,12月6日 更换抗生素为头孢曲松,12月12日 头孢曲松应用1周,血象逐渐好转,注:每日测量体温至少4-6次,取最高两次的平均值,莫西沙星 异帕 亚胺培南 头孢曲松,莫西沙星的应用是否合理?,喹诺酮类药物抗菌谱较广,体内分布好,组织浓度较高,半衰期较长。喹诺酮类在我国细菌耐药严重,除泌尿系统外,不得作为其他系统的围手术期预防用药。 eg.在我国,肠杆菌科细菌尤其是大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药率很高,在大城市、大医院普遍超过60,莫西沙星为第四代喹诺酮类,耐药性较同类药物稍轻,但为了长远考虑,不宜用于预防感染。,感染出现后,莫西沙星更换为异帕米星是否合理?,异帕米星 抗菌谱:G-杆菌及葡萄球菌杀菌剂,可覆盖大肠杆菌 有持久的PAE作用,一日给药一次 耳肾毒性:同类中最低,已降至临床安全水平,感染进一步加重,药敏结果回报后,换用亚胺培南西司他丁是否合理?,碳青霉烯类抗生素,厄他培南:不适合院内感染,碳青霉烯类抗生素,临床药师建议,1g,bid 但医生应用0.5g,bid,应用三天后改为1g,bid。,清创引流术后,感染症状好转,换用头孢曲松是否合理?,从抗菌强度:根据近年国内多项监测报告,覆盖面广的抗菌药依次是亚胺培南、头孢吡肟、头孢他啶、阿米卡星、环丙沙星、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等。选用的方案应有强的抗菌力度,剂量要足够,使用时间应在7d以上。,从细菌耐药性:尽管大肠杆菌对第三代头孢菌素敏感,但因其具有可诱导的广谱-内酰胺酶,治疗时应采用亚胺培南或氨基糖苷类药,而不是第三代头孢菌素。,清创引流术后,感染症状好转,换用头孢曲松是否合理?,从药物分布:亚胺培南的分布容积Vd=16.4L,头孢曲松Vd=712L。从Vd参数上看,亚胺培南的组织分布更广泛,更易到达腹部切口位置发挥杀菌作用。 从主要适应症:头孢曲松:脓毒血症(Vd小)、脑膜炎(透过BBB)、腹部感染等亚胺培南:腹腔内感染(Vd大、腹膜内药物浓度最高)、下呼吸道感染、妇科感染、败血症等。,头孢曲松应用7天后,患者体温37左右,WBC10.9109/L,GR81.4%,此时停药是否正确?,停药时,体温波动在正常范围内,WBC仍略高于正常,总结:抗菌药物调整原则 在抗菌治疗的同时,要密切观察临床反应,并坚持以临床为主的原则。 临床效果好的,不应轻易放弃原有方案; 治疗效果确实不好,要认真分析原因,采取对策,例如加大剂量或增加给药次数以加强抗菌力度,联合用药以加大对细菌的覆盖面,选用能在感染组织中形成较高浓度的抗菌药物,可疑合并真菌感染时进行抗真菌经验治疗等。 要特别注意是否存在必须进行干预的外科情况,积极寻找感染灶,必要时进行引流、清创或其他外科处理。,莫西沙星的应用是否合理?,喹诺酮类药物抗菌谱较广,体内分布好,组织浓度较高,半衰期较长。 鉴于喹诺酮类优点,过去几十年得到广泛使用,耐药情况越来越重。 喹诺酮类在我国细菌耐药严重,除泌尿系统外,不得作为其他系统的围手术期预防用药。 eg.在我国,肠杆菌科细菌尤其是大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药率很高,在大城市、大医院普遍超过60,莫西沙星 moxifloxacin 喹诺酮 quinolone 抗菌谱 antibacterial spectrum 体内分布 in vivo distribution 组织浓度 tissue consentration 泌尿系统 urinary system 围术期预防 perioperative prophylaxis 肠杆菌 enteric bacilli 大肠杆菌 E.coli,感染出现后,莫西沙星更换为异帕米星是否合理?,异帕米星 抗菌谱:G-杆菌及葡萄球菌杀菌剂,可覆盖大肠杆菌 有持久的PAE作用,一日给药一次 耳肾毒性:同类中最低,已降至临床安全水平,莫西沙星 moxifloxacin 异帕米星 isepamicin G-杆菌 G negative bacilli 葡萄球菌 staphylococci 耳肾毒性 oto-renal toxicity 氨基糖苷类 aminoglycosides,亚胺培南 抗菌谱:各种G+球菌、G-杆菌(包括铜绿假单胞菌)和多数厌氧菌具强大抗菌活性 用量:常规方法:每天1-2g,分3-4次给药中度感染:1g bid每天最多4g,感染进一步加重,药敏结果回报后, 换用亚胺培南西司他丁是否合理?,细菌培养 bacterial culture 亚胺培南 imipenem 碳青霉烯类 carbopenems G+球菌 G positive coccus G-杆菌 G negative bacilli 厌氧菌 anaerobic bacterium,清创引流术后,感染症状好转,换用头孢曲松是否合理?,从细菌耐药性:尽管大肠杆菌对第三代头孢菌素敏感,但因其具有可诱导的超广谱-内酰胺酶,治疗时应采用亚胺培南或氨基糖苷类药,而不是第三代头孢菌素。,清创术 debridement 细菌耐药 bacterial drug resistance 头孢菌素 cephalosporins CEPs 氨基糖苷类 aminoglycosides 超广谱-内酰胺酶 ESBLs 亚胺培南 imipenem 头孢曲松 ceftriaxone,总结:抗菌药物调整原则 在抗菌治疗的同时,要密切观察临床反应,并坚持以临床为主的原则。 临床效果好的,不应轻易放弃原有方案; 治疗效果确实不好,要认真分析原因,采取对策,例如加大剂量或联合用药均可增强疗效; 要特别注意是否存在必须进行干预的外科情况,积极寻找感染灶,必要时进行引流、清创或其他外科处理。,清创术 debridement 引流 drainage,
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