1,病毒性心肌炎,病毒性心肌炎是指病毒感染引起的心肌细胞变性、坏死和间质炎性细胞浸润及纤维渗出为重要病理变化的一种常见病。,2,前言,病毒性心肌炎(viral myocarditis,VMC)确定已30余年,为临床常见病,多发病。心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，可分为感染性和非感染性两大类。前者由细菌、病毒、螺旋体原虫等感染所致，后者包括理化因素或药物所致的心肌炎等。成人VMC目前国内外无统一的诊断标准及治疗措施,临床表现多样化,无特异性症状体征,病毒难以找到,确诊困难,近年来发病率逐年增多。VMC不但能引起急性心功能不全,而且有可能慢性演变成扩张性心肌病。,3,国内外研究现状及趋势,1956年荷兰学者发现病毒性心肌炎,1957年Lyon在爱尔兰报告,人柯萨奇病毒感染的心脏炎(1)。以后芬兰报道柯萨奇B5病毒流行, 亚洲从1974年开始报道(2)。1978年我国从一例猝死心肌炎患者心肌组织中分离出苛萨奇B5病毒。1982年建立了苛萨奇B2病毒感染新生大鼠搏动心肌细胞模型。1984年日本对全国26个医疗单位调查的资料,发病的年龄平均30-39岁,男性占优势,男:女=1.6:1,经治疗完全恢复的43%,有后遗症的40%,复发30%,死亡的13%(4),国外学者报道成人VMC可心包炎心肌炎同时发生,也可单纯的心包炎或单纯的心肌炎,发病年龄平均28岁,男:女=2:1。我国成人流行病学资料缺少,近年对儿童VMC诊断及治疗有新的进展。,4,病因及流行病学,流行病学： 病毒性心肌炎的发病呈全球性分布。近年来，病毒性心肌炎呈逐年增加的趋势。病毒性感染未必都会引起心肌炎，即使引起心肌炎受累也经常呈亚临床型经过。心肌炎在尸检的检出率在西方国家约为2.3%-5.5%，在日本约为1.1%，因此，该病确切的发病率仍无法统计。,5,发病机制-病毒直接作用,杨英珍等对病毒感染后心肌细胞进行同位素示踪发现，培养心肌细胞钙离子内流通透性增高，提示病毒感染可以直接导致心肌细胞损伤。近年来应用原位杂交等分子生物学技术手段发现，心肌炎患者或实验动物心肌组织中可以检测到病毒核算。Kandoly等证明柯萨奇B组病毒B3(B3)核酸(RNA)定位于心肌细胞内,受累的心肌呈多灶性及随机性分布,可见受感染的心肌向未受感染的心肌扩展。心肌细胞感染后1-2天,心肌酶增加并提示心肌受损。病毒核酸存在与否和受感染细胞的量与心肌炎的病程有一定的关系。镜下可见细胞坏死的征象,心肌中可分离出病毒。,6,发病机制-细胞介导免疫机制,国内外动物试验证实,小鼠病毒感染七天后,小鼠脾脏产生溶细胞性T淋巴细胞,溶细胞毒性明显增加,用抗小鼠T淋巴细胞表面抗原的单克隆抗体加补体处理免疫脾细胞能使这种细胞消失,而用抗小鼠IgG处理免疫脾细胞则不引起溶细胞毒性的消失,表明这种溶细胞毒性主要由脾脏产生溶细胞性T淋巴细胞所介导,很快溶解和杀伤心肌细胞,提示为T细胞介导的免疫作用。急性心肌炎后5-14天，外周血与脾脏总T细胞及亚群均下降，心肌组织中则升高，辅助性T细胞升高速度大于抑制性T细胞。慢性期则以自身免疫反应,抑制T淋巴细胞功能减退和自然杀伤细胞功能不足为主。,7,发病机制-脂质过氧化物学说,心肌炎患者血细胞超氧化物歧化酶降低,血浆脂质过氧化物增多。80年代国内动物实验证明,小鼠感染柯萨奇病毒后细胞内外脂质过氧化物明显增高,硒元素缺乏，细胞凋亡可能参与病毒性心肌炎发生与发展。静脉推维生素C,3-4小时后明显降低。,8,病理：,各种病毒在引起的心肌炎改变方便并无明显差异，心肌的病理性损伤与感染的范围及损伤程度等明显相关。,9,1、肉眼观察,心脏外观色泽苍白，心肌晦暗，无光泽，质地较软。心肌略肿胀隆起，心肌表面可见到白斑或黄褐色斑纹，心脏扩大，主要以左心室扩大为主也可累及右心室，心脏重量在早期或心肌病变较局限是可正常或略有增加，病程后期伴心力衰竭或病变弥散可逐渐增加。,10,病毒性心肌炎组织学改变,11,李广生总结柯萨奇病毒心肌炎的病理形态特点如下：,(1)、心肌病变基本上是非特异性间质炎加单个或小群肌纤维的退变坏死； (2)、易表现为全心炎，即兼有程度不同的心外膜炎和心内膜炎，尤以心外膜炎多见，故常讲此种感染称为心肌心包炎。 (3)、新生儿和婴幼儿的心肌炎易伴有全身感染，全身改变中可有脑膜脑炎、局灶性肾炎、兼执行胰腺炎等病变，且为原发病变的一部分。,12,(4)、虽有心肌炎多次反复的报道，但除慢性炎症持续存在外鲜见心肌实质有多次受侵和新旧病变并存的现象。,13,Fenoglio分类： (根据心内膜心肌活检和病理材料解剖材料并结合临床),1、急性心肌炎：为心肌炎的急性期，心肌坏死多以单个心肌细胞为单位或呈孤立小灶，可见大量的急性损害灶。(急性期的时间约为1个月) 2、急进行心肌炎：主要改变为许多细胞损害灶和广泛的纤维化，亦有细胞急性损害域。 3、慢性心肌炎：慢性心肌炎中正在愈合的细胞损害和急性细胞损害几乎成均衡态势。,14,超微结构改变：,1、肌原纤维：在急性期与慢性活动期经常见到肌原纤维溶解、消失，溶解的心肌细胞内可见到分散细丝，常见不到粗丝。 2、细胞质：在炎症损伤的心肌细胞内可出现线粒体肿胀，线粒体数目增多，基质密度降低，嵴消失或线粒体消失。 3、其他：基膜不同程度的向外膨出，扩张成囊状，与肌原纤维间距加大，畸核少见。,15,前驱病毒感染史：,多数患者有发热、流涕、腹泻等前驱症状。某些患者在其他病毒感染(如肝炎、腮腺炎等)之后发病。在出现病毒感染的前驱症状之后13个月或更长时间内出现各种症状才消失。,16,病毒性心肌炎临床症状及体征,病毒性心肌炎症状轻重不一，轻者可无症状或呈亚临床发病,重者发生心脏扩大、心力衰竭、猝死、心动过速、房室传导阻滞及心包炎。成人病毒性心肌炎多较新生儿及儿童轻，急性期死亡率低，大部分患者预后良好。爆发型与重型患者，少数可于急性期后转为持续。病毒性心肌炎临床谱包括局灶性或弥漫性,病情轻重和感染病毒的量及个体差异有关,感染后临床表现和预后不尽相同。现根据我院收治患者结合文献浅谈临床表现的几种类型。,17,病毒性心肌炎临床分型,1、暴发型：起病急骤，病情进展快，预后不良。早期即出现循环衰竭表现，如血压下降、休克。早期出现严重心律失常，如频发室性早搏、反复出现短阵室性心动过速，甚至室颤或高度房室传导阻滞。广泛的心肌损伤、坏死，心电图上呈现类急性心肌梗死的图形。死亡率甚高，多在12周内死亡。 2、心律失常型：主要表现为心律失常，尤以早搏多见。其他临床症状包括心脏受累症状可轻微或缺如。治愈后患者可遗留心律失常。,18,3、心脏扩大或心力衰竭型：患者可有不同程度的心脏扩大，少数还伴有心力衰竭的表现，以左心衰为主，但临床发生明显肺水肿的患者很少见。 4、猝死型：中青年突发的心搏骤停死亡，应考虑到病毒性心肌炎的可能性。心搏骤停的主要原因多为室颤。 5、无症状型：心肌酶学检查及肌钙蛋白检测可发现心肌损伤。分子生物学技术检测也能找到病毒侵袭心肌的证据。,19,病毒性心肌炎分期：,根据临床资料及心内膜心肌活体组织形态学半定量分析的方法相结合，将病毒性心肌炎分为：1、急性期：2、恢复期：3、痊愈期：4、慢性期。,20,1、急性期：,病程一般小于3个月，为新发病。轻者或无症状，但体表心电图有ST-T改变。病情较重者可出现不同程度的新功能不全或心律失常等，重症者早期表现为泵功能严重衰竭或心源性休克与猝死。实验室检查可发现白细胞计数增高，血清CPK，GOT及LDH增高。心内膜心肌活检显示心肌内验证损伤呈局灶性或弥漫性病变，以畸形心肌细胞损伤(坏死或溶解)为特征，伴有间质水肿及大量炎性细胞浸润。,21,2、恢复期：,病程一般为612月，某些临床症状有所好转，仍可有心电图变化。实验室检查多无并病情变化。心内膜活检显示心肌内急性炎症损伤减轻。纤维肉芽组织逐渐替代坏死、溶解的心肌细胞。,22,3、痊愈期：,病程一般大于12个月，临床上可无任何症状或遗留心律失常，心功能完全正常，心电图无ST-T改变。心内膜心肌活检发现心肌内急性炎症病变完全消退，无异常改变，或仅有轻度间质纤维化与局灶性纤维瘢痕。本期又分为完全康复型及后遗症型，心内膜心肌活检仅有间质纤维化或无异常，无任何异常临床表现者为完全康复型，仅有轻度心肌纤维化及出现心律失常(如室性或房性早搏、房室及束支传导阻滞)者为后遗症型。,23,4、慢性期：,病程多在1年以上。在临床上反复或持续出现心功能不全、心律失常及心电图ST-T改变，并有心脏扩大。心内膜心肌活检发现心肌内有反复或持续的心肌细胞炎性损伤，伴间质纤维化、心肌细胞变性、间质水肿与炎细胞浸润等。这可能是由于病毒或病毒感染后诱发的免疫反应及反复或持续性的破坏心肌所致。,24,诊断标准-主要参考条件,1.发病同时或病毒感染后1-3周内出现心脏功能异常表现。临床表现为心动过速、低血压、易出汗、疲乏无力,胸痛常为心包或胸膜炎症所致。心尖部S1低纯或S4 ,奔马律、心包摩檫音、心包少量积液、心脏扩大或/和心力衰竭或阿斯综合征等。 2.上呼吸道感染或感冒后1-3周内心电图上显示各种心律失常(窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞)；多源的成对性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。同时伴有2个以上导联ST段呈水平或斜型下降0.05mv，或多个导联ST段异常抬高或异常Q波。3. 心肌损伤的参考指标：病程中血清心肌肌钙蛋白I 或肌钙蛋白T(强调定性测定)或CKMB增高。,25,诊断标准-主要参考条件,4.病毒学诊断依据： 外周血病原学检查在我国逐渐推广，单份血清滴度大于1：640或双份血清同型病毒中和抗体升高4倍以上是最常用阳性标准。80年代用ELISA方法测定病毒特异性IgM抗体更为简便快速，但特异性不强。90年代应用PCR方法检测病毒核酸较为敏感。最近采用病毒VP1合成肽代替完整病毒抗原测定病毒IgM。病毒特异性IgM以1:320者为阳性。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。,26,诊断标准-主要参考条件,5.组织学诊断心内膜活检(EMB)组织学诊断说法不一。1984年世界Dallas会议制定了心肌炎组织学诊断标准为心肌炎性细胞侵润同时伴有坏死和/或附近心肌细胞变性;光镜检查仅有少量炎性细胞侵润而无心肌损害定为边缘性心肌炎。EMB在心肌炎诊断中敏感性较低。而Obrador等报道,右室MEB敏感度仅17%,Jain等发现右室活检阳性率比左室低。,27,诊断标准-次要参考条件,1.超声心动图检查: Mirlzek等报道有67%的超声心动图检查异常,心肌收缩力减弱或局灶性或节段性运动减低或LVEF减低,或有少量心包积液,一般1-2周可吸收,最快3-9天可吸收。心脏扩大如数周或一年以上心脏持续扩大,可转为慢性或扩张性心肌病。2.X线胸片:病情严重者在急性期可有肺淤血, 心脏扩大,LV扩大或LV、RV均扩大,心胸比增大,经治疗一般3-7天恢复正常。3.血液动力学检查: 危重者PCWP(轻),COLVDE压升高,RAP及PAP可轻度增加,见于左心功能不全者。,28,诊断标准-次要参考条件,4.影像学在病毒性心肌炎的诊断: (1)同位素心肌扫描:目前同位素用于心肌炎的诊断有、锝及单克隆抗肌凝蛋白抗体心肌显像。对心肌炎的诊断有较高的敏感性,无创性,可反复检查并帮助估测预后67镓心肌扫描持续阳性者,有人报道5年内死亡。放射性核素标记的抗肌凝蛋白单克隆抗体(monoclonol antimyosin antibody,mAM)能特异地和心肌肌凝蛋白结合,浓集于坏死的心肌细胞处。目前非创伤性检查还不能同时探查出急性浸润和坏死。但核素标记的白细胞可以诊断炎症,99mTc或111In标记的抗肌凝蛋白单克隆抗体能使坏死心肌显像。,29,诊断标准-次要参考条件,(2)磁共振(MRB)不用造影剂,通过三维图像很好的显示心脏解剖结构,Anthony提到可显示心肌间质水肿、淋巴细胞浸润以及心肌坏死等。阳性率为70%，但价格昂贵。,