.,糖皮质激素治疗肾脏疾病的护理,肾脏内一科 陈春燕,背 景,免疫异常是众多肾脏疾病的重要发病机制，免疫调节或免疫抑制是治疗这些肾脏疾病的重要方法。自1935年第一个糖皮质激素可的松发现以来，糖皮质激素的种类不断增多，由于它们确切而强大的抗炎和免疫抑制作用，在肾脏病临床治疗中应用十分广泛。糖皮质激素的应用有严格适应证，使用不当会造成严重的副作用。,.,糖皮质激素（Glucocorticoid, GC）,由肾上腺皮质束状带合成、分泌的一类激素的总称。特征是具有21个碳原子的典型的固醇结构，代表是皮质醇。 正常人体每天皮质醇的分泌量约20mg，由下丘脑-垂体轴（HPA）通过促肾上腺皮质激素（ACTH）控制，具有24小时的生物节律，凌晨血浆内浓度最低，随后血浓度升高，上午8点左右血浓度最高。,.,糖皮质激素的主要作用机制,1. 抗炎作用 （1）降低血管通透性，减轻血管扩张，减少液体渗出。（2）减少中性粒细胞和单核细胞在炎症部位的积聚，抑制中性粒细胞和巨噬细胞的移动及吞噬作用。 （3）稳定溶酶体膜。2. 免疫抑制作用（1）抑制T、B淋巴细胞亚群（2）抑制补体活性,.,糖皮质激素的种类,种类繁多，根据半衰期不同可分成三种：,.,糖皮质激素的临床选择,最为常用的是中效糖皮质激素制剂 泼尼松 泼尼松龙 甲泼尼龙：较为理想,.,糖皮质激素应用的禁忌证,活动性消化性溃疡 肝硬化和门脉高压引起的消化道大出血 新近接受胃肠吻合术,.,糖皮质激素应严格掌握指征,严重感染(病毒、细菌、真菌和活动性结核等) 严重的骨质疏松 严重糖尿病 严重高血压 病毒性肝炎 青光眼 精神病,.,糖皮质激素的应用方法,1. 口服用药：成人口服剂量一般不超过1mg/kg泼尼松（龙）（最大剂量不超过80mg/d）或甲泼尼龙0.8mg/kg/d。建议清晨一次顿服，以最大限度地减少对HPA轴的抑制作用。逐步减量，减量时也可采取隔日清晨顿服。2. 静脉用药： 严重水肿时，因胃肠道水肿影响糖皮质激素的吸收，可采用静脉用药。病情严重时也可应用甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量0.5-1.0g/d3天，必要时重复1-2个疗程 。,.,激素治疗反应的判断,.,糖皮质激素的副作用,糖皮质激素的副作用取决于剂量和时间。一般大剂量或长期应用易出现副作用。主要副作用包括：1. 肾上腺：肾上腺萎缩，库欣综合征2. 心血管系统：高脂血症，高血压，动脉粥样硬 化、血栓形成 3. 中枢神经系统：行为、认知、记忆和精神改变4. 胃肠道系统：胃肠道出血，胰腺炎，消化性溃疡5. 免疫系统：免疫力低下，易患感染尤其是重症感染 6. 皮肤：萎缩，伤口愈合延迟，红斑，多毛，口周皮炎，糖皮质激素诱发的痤疮、紫纹和毛细血管扩张等,.,糖皮质激素的副作用,7. 骨骼肌肉系统：骨坏死，肌萎缩，骨质疏松症，长骨生长延缓8. 眼：白内障，青光眼9. 肾：水钠潴留，低钾血症10. 内分泌系统：对内源性垂体下丘脑轴的抑制导致肾上腺萎缩和肾上腺皮质功能低下，类固醇性糖尿病11. 生殖系统：青春期延迟，胎儿发育迟缓。性腺机能减退改变,.,糖皮质激素的适应证,1. 肾小球疾病 原发性肾小球疾病微小病变肾病(MCD)局灶节段性肾小球硬化(FSGS)膜性肾病(MN)膜增生性肾小球肾炎(MPGN) IgA 肾病和系膜增殖性肾炎(MsPGN)新月体肾炎,.,糖皮质激素的适应证, 继发性肾小球疾病狼疮性肾炎(LN)系统性血管炎(SV)：如 MPA，WG其它：干燥综合征、类风湿性关节炎、紫癜性肾炎等2. 肾小管-间质疾病特发性间质性肾炎、系统性红斑狼疮和干燥综合征等所致小管间质性肾炎、药物引起的小管间质肾炎3. 肾移植排异反应的防治,.,糖皮质激素应用的护理,1. 心理护理应用激素治疗的肾病患者往往病情重、病史长、反复发作、长期多次住院，有的已经产生了“满月脸，水牛背”的不良反应，影响了容貌和形体的美观，因此产生了不同程度的抵触、焦虑、自卑、恐惧等心理问题，患者的经济、精神、心理负担较重。因此，解决患者的心理负担是使患者顺利接受及配合治疗的关键。,.,糖皮质激素应用的护理,(1)护理人员要有良好的医德医风和具备一定的医疗知识，对待病人要有高度的同情心和责任心，关心患者疾苦，以饱满的热情、耐心仔细做好解释、安慰、鼓励工作，对脾气暴躁、情绪易波动的患者更应该以微笑、宽容博大的情怀，赢得患者信任。(2)开展护患心理交流，让患者从心理上消除对治疗的紧张、恐惧感，增强战胜病魔的信心，使病人以最佳心理状态积极配合治疗。(3)在治疗过程中必须向家属交待清楚，使其对随时可能发生的副反应有所了解，以取得家属的有力配合。,.,糖皮质激素应用的护理,2. 饮食护理 （1）糖皮质激素可促进糖异生作用，抑制肾小管对糖的吸收，引起医源性糖尿病，治疗期间，测血糖、尿糖，观察患者有无多饮、多食、恶心、呕吐等症状，如发现异常及时报告医生，给予降糖药。（2）饮食充分指导，鼓励进食低盐、高蛋白、高维生素、高热量易消化的食物, 少量多餐, 不断改变花色品种，以保障营养摄入。,.,.,糖皮质激素应用的护理,3. 防止心律失常 冲击疗法输入激素量较大，而且输液过快，可引起心律失常，常见的是频发室性早搏、室性心动过速，严重时可引起心脏骤停，大多数不需要做特殊处理，严重者及时给予相应的抗心律失常药物。因此，治疗期间最好给予心电监护，特别是输液的第1个小时。应严格控制输液速度，最好在40滴/min以内，嘱患者不可自行加快输液速度，通常需要维持38h。,.,糖皮质激素应用的护理,4. 防止水、电解质紊乱和酸碱失衡 大剂量激素可引起呼吸、血压、精神状态等生命体征的改变。低钙、钠水潴留等水电紊乱和酸碱失衡，加之激素造成的糖、蛋白质代谢异常，更加剧这些紊乱。,.,糖皮质激素应用的护理,（1）详细准确的护理记录是早期发现这一改变的最有效手段。体重、血压、颜面及双下肢可反映水钠潴留情况，心律、呼吸可以反映电解质、酸碱失衡情况，最常见的是低钾和酸中毒。应准确记录24h出入量，每日各种液体进出量相差不超过300ml，体重不超出基础值0.5kg。（2）及时进行必要的实验室检查，如动脉血气分析。（3）根据肾功能及尿量适当地补充钾、钙等。,.,糖皮质激素应用的护理,5. 防止感染 大剂量使用激素可使免疫功能降低而继发感染，一旦出现高热须做细菌培养和药敏试验，明确感染性质，选用适当的药物，同时应做好以下几方面护理:(1)保持病室清洁，空气新鲜，温度适宜，每天紫外线消毒1次。 (2)嘱患者戴口罩，减少接触其他患者的机会，防止交叉感染。 (3)注意口腔清洁，每天勤漱口。(4)保持皮肤清洁，勤擦洗，勤翻身，预防褥疮发生，每日仔细检查皮肤，对于皮肤上任何一个潜在病灶和可能的诱因都应该认真处理，防止感染灶存在。,.,糖皮质激素应用的护理,6. 防止上消化道出血 上消化道明显或隐匿出血是激素治疗中常见的并发症，特别是一些老年人和有胃病病史的患者。(1)服用抑酸保护胃粘膜的药物。(2)饮食要做到定时、定量、定质，少食多餐，不要食用生硬难消化的食物，不要吃得过饱，保持大便通畅。(3)加强腹部体征的观察，有无腹痛、腹胀、心慌、出冷汗等，仔细观察大便颜色，如有怀疑出血及时进行大便潜血试验。,.,糖皮质激素应用的护理,7. 防止意外 长期服用糖皮质激素，可引起骨质疏松和中枢神经兴奋，易发生骨折及激动、失眠、狂燥。（1）老年患者活动范围以室内为主，注意行动安全，减少意外损伤。（2）与患者进行语言交流时要认真观察患者的精神状态、语言行为有无异常，必要时留家属陪护，这类患者除对症用药外，防止外伤和自伤非常重要。,.,Thank you!,.,