胸膜疾病 佳木斯大学附属第一医院呼吸内科,第一节 胸 腔 积 液 Pleural Effusion,一、胸水的循环机制,正常人的胸膜腔内含有少量液体(1015ml)起着润滑作用。胸液的滤出和吸收处于动态平衡。,胸水的循环机制,任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液(Pleural Effusion),胸水的循环机制-正常情况下,胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过。 胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。 正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。,正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小,胸水形成的压力梯度,胸水吸收的压力梯度,壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能产生约 10cmH2O的低于大气压的压力。,类似于“泵”的作用,胸水的循环机制-病理情况下,病理状态下，当胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时，胸液的交换取决于静脉水压和胶体渗透压之间的压力梯度； 如胸液形成低于淋巴管最大引流量时，淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。,二、病因和发病机制,胸膜毛细血管静水压增高:如心衰等 胸膜通透性增加:如胸膜炎,胸膜肿瘤等 胸膜毛细血管胶体渗透压降低:如低蛋白血症,肝硬化,肾病综合症,粘液性水肿等 壁层胸膜淋巴管引流障碍:如癌性淋巴管阻塞 损伤:主动脉瘤破裂,食道破裂,等 医源性: 药物、放射治疗等、,三、临床表现,胸痛：与呼吸相关 呼吸困难：最常见症状 原发病的表现,symptom,临床表现,气管偏向健侧 患侧胸廓饱满 语颤减弱或消失 积液区叩诊为浊音或实音 积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）,signs,【实验室检查】 一.诊断性胸腔穿刺和胸水检查(一)、外观：1.漏出液：透明、比重1.0161.0静止不凝固。 2.渗出液：多种颜色以草黄色多、易有凝 块，比重1.018,血性、脓性等。,（二）、细胞：,1.漏出液常小于100106/L 2.渗出液常大于500106/L 3.脓胸时白细胞大于10000106/L 4.RBC5109/L、淡红色。为结核或肿瘤 5.RBC100109/L 创伤、肿瘤或肺梗死。,(三)、PH：接近7.6 结核性 PH7.30 脓胸及食管破裂 PH7.00 胰腺炎 PH7.30 恶 性 PH7.40,(四)、病原体：查菌,巧克力色查阿米巴(五)、蛋白质： 渗出液蛋白含量30g/L，胸水/血清0.5 ,粘蛋白实验阳性 漏出液蛋白含量 30g/L，粘蛋白实验阴性；恶性胸水: CEA胸水/血清1，胸水CEA1015g/L,(六)、类脂 乳 糜 胸：乳状，甘油三酯含量1.24mmol/L,苏丹染成红色；胆固醇含量正常胸导管破裂 乳糜样胸：呈淡黄或暗褐色，胆固醇含量5.18mmolL ，甘油三酯正常与陈旧性积液的胆固醇积聚有关。,( 七)、酶LDH200U/L，胸液/血清0.6渗出液，且胸水血清LDH大于0.6,LDH500U/L 提示恶性肿瘤或已并发感染。淀粉酶升高急性胰腺炎、恶性肿瘤等。ADA （腺苷脱氨酶）45U/I 结核，敏感度较高。 HIV合并结核性胸膜炎患者，胸水ADA不升高。,(八)、免疫学检查 结核性与恶性胸腔积液中T细胞增高，以结核性胸膜炎为显著，可高达90，且以CD4+为主,结核性胸膜炎-干扰素多大于200pg/ml.,(九)、肿瘤标志物 1. 恶性胸水早期：CEA可升高，且比血清更显著。2.胸水CEA20ugL或胸水血清CEA1 恶性胸水,敏感性40-60%,特异性70-88% 3. 胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90。,二.胸部X线,少量积液(0.3-0.5L)，X线仅见肋膈角变钝,胸部X线,中量积液：为外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围可视为中量。,胸部X线,大量积液：外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量。,胸部X线,包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动,包裹性积液,三.B超表现,能诊断100ml的少量胸腔积液，B超显示为透声良好的液性暗区。可用于穿刺定位。,四.胸膜活检,经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，阳性率40-75%,可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优点。脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。,五.胸腔镜或开胸活检,胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高。通过胸腔镜能全面检查胸膜腔，观察病变的形态特征、分布范围及邻近器官受累情况，且可在直视下多处活检，故诊断率较高，肿瘤的临床分期亦较准确。仍难以确诊者如无禁忌症可开胸探查.,六.支气管镜,对有咯血或疑 有气道阻塞者 可行此项检查,*诊断与鉴别诊断,诊断步骤: 一.确定有无胸腔积液 二.区别漏出液和渗出液 三.寻找胸腔积液的病因,诊断-确定有无胸腔积液,症状+体征可以初步诊断 证实诊断：胸部X线和B超检查,诊断-区别漏出液和渗出液,如果为漏出液，病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。 如果为渗出液， 需要进一步检查明确病因。,胸穿抽液:首先鉴别 是漏出液还是渗出液,渗出液传统诊断标准,外观 李凡他试验：阳性 细胞数：500109/L 比重： 1.018 蛋白含量： 2530g/L,*渗出液诊断（Light标准）,1.胸腔积液/血清蛋白比例： 0.5 2.胸腔积液/血清LDH比例： 0.6 3.胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2/3 符合以上标准之一即可诊断渗出液 胸腔积液胆固醇浓度1.56mmol/L 胸腔积液/血清胆红素比例： 0.6,诊断-寻找胸腔积液的病因,漏出液，病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。,寻找胸水病因的主要实验室检查,胸水的生化常规： 胸水细胞学检查：反复多次检查 胸水酶学检查：LDH、ADA 胸水病原体检测：涂片、培养 胸水肿瘤标志物检测：CEA、端粒酶 胸水免疫学检查：,*几种常见病因所致胸腔积液的特点及治疗,在我国，是胸腔积液最常见病因 多见于青壮年 可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性 胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势 胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA45U/L，胸水培养率低 胸膜活检阳性率：60%80% 抗结核治疗有效,结核性胸膜炎,治疗- 结核性胸膜炎,一般治疗 抗结核治疗 胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体, 避免形成包裹和粘连。 糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上,强的松20-30mg/d,疗程46周,胸腔穿刺注意事项,首次抽液不超过700ml 以后抽液量不超过1000ml/次 过多或过快抽液可能诱发肺水肿 肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂 胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射 每周抽胸水2-3次,类肺炎性胸腔积液化脓性胸膜炎,多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 血象:中性粒细胞计数或比例升高 影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多 胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值明显降低,涂片或培养可发现细菌 脓胸:积液为脓性,极易形成包裹 慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷,治疗- 类肺炎性胸腔积液化脓性胸膜炎,抗菌治疗：选用敏感抗生素 积极抽吸脓液（可用生理盐水或2苏打水冲洗）或胸腔插管行闭式引流 慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:胸膜手术剥离 营养支持,癌性胸水,多见于中老年 病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦 体征上可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等 胸水多为血性,量大增长迅速,不易形成包裹 胸水LDH500U/L,CEA20ug/L,ADA不高 胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶 胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据 抗结核治疗无效,治疗- 癌性胸腔积液,原发病治疗：化疗 局部放疗 胸腔积液治疗：胸腔内注入化疗药物，生物免疫调节剂,胸膜粘连剂如滑石粉、高聚金葡素等,气 胸,胸膜腔是不含空气的密闭的潜在性腔隙。气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。,定义,病因及发病机制,胸腔内出现气体发生于：1.肺泡与胸腔之间产生破口，气体将从肺泡进入胸腔直到压力差消失或破口闭合；2.胸壁创伤产生与胸腔的交通，也出现同样的结果；3.胸腔内有产气的微生物。,自发性、外伤性、医源性自发性气胸又可分成原发性和继发性。 原发性：多见于瘦高体型的男性青壮年继发性：肺结核、肺气肿、肺癌、 肺脓肿、尘肺等,以继发于慢阻肺及肺结核最常见，其次是特发性气胸。,气胸分类,常见诱因:,1、抬举重物用力过猛 2、剧烈咳嗽、屏气、大笑 3、持续正压人工呼吸加压过高 4、航空、潜水作业等,临床类型:,根据脏层胸膜破裂情况不同及其发生后对胸腔内压力的影响，分为以下三型： 闭合性（单纯性）气胸 张力性（高压性）气胸 交通性（开放性）气胸,临床表现,与基础疾病及肺功状态、气胸发生的速度、胸膜腔内积气量及其压力三个因素有关。 诱因：持重物，屏气，剧烈活动等 症状：胸痛、呼吸困难、干咳 体征：气胸体征 (视诊、触诊、叩诊、听诊),为了便于临床观察和处理，根据临床表现把自发性气胸分成稳定型和不稳定型，符合下列所有表现者为稳定型，否则为不稳定型：呼吸频率24次/分；心率60-120次/分；血压正常；呼吸室内空气时SaO290%；两次呼吸间说话成句。,影像学检查,X线：气胸的典型X线表现为被压缩肺边缘呈外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。CT：表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变,右侧大量气胸,诊断及鉴别诊断,诊断: 临床症状、体征X线 鉴别诊断: 支气管哮喘与COPD 急性心梗 肺血栓栓塞症 肺大疱,治 疗,治疗目的：是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。治疗具体措施：保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手术或开胸手术等。,一、保守治疗,主要适用于稳定型小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸。应严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛等药物。由于胸腔内气体分压和肺毛细血管内气体分压存在压力差，每日可自行吸收胸腔内气体容积（胸片的气胸面积）的1.25-1.8。高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收，经鼻导管或面罩吸入1OL/min的氧，可达到比较满意的疗效。保守治疗需密切监测病情改变，尤其在气胸发生后24-48小时内。,治 疗-排气治疗,(一)胸腔穿刺抽气 适用于小量气胸，呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸患者。患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点，局限性气胸则要选择相应的穿刺部位。一次抽气量不宜超过1000ml，每日或隔日抽气1次。张力性气胸病情危急，应迅速解除胸腔内正压以避免发生严重并发症，紧急时亦需立即胸腔穿刺排气。,排气治疗,(二)胸腔闭式引流 适用于不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重，交通性或张力性气胸，反复发生气胸的患者。无论其气胸容量多少，均应尽早行胸腔闭式引流。插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间，或腋前线第4-5肋间。,治疗-化学性胸膜固定术,为了预防复发，可胸腔内注入硬化剂，产生无菌性胸膜炎症，使脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔间隙。,化学性胸膜固定术适应征,要适应于不宜手术或拒绝手术的下列患者： 持续性或复发性气胸； 双侧气胸； 合并肺大疱； 肺功能不全，不能耐受手术者。 常用硬化剂有多西环素、滑石粉等，用生理盐水6O-100ml稀释后经胸腔导管注入，夹管1-2小时后引流；或经胸腔镜直视下喷洒粉剂。,