偏头痛的诊治,头痛是神经内科门诊和急诊最常见的症状之一,几乎所有的人都有过头痛的经历。头痛一般指的是头上部区域的疼痛，即从眼眶至枕下连线以上部位的疼痛。在所有的疼痛中,头痛是最多见的。,头颈部的疼痛敏感结构颅外：头皮；头皮肌肉；颅骨；颈动脉和椎动脉；副鼻窦；口腔、牙齿、咽部和耳；颈椎和韧带；颈部肌肉颅内：颅骨骨膜；颅神经；软脑膜动脉和硬膜窦；近端颅内动脉；蝶窦；丘脑核团；脑干疼痛调解中枢,偏头痛是一个真正的疾病，就像糖尿病、心脏病和关节炎一样。但偏头痛不是一个危及生命的疾病。,偏头痛的流行病学,偏头痛是世界上最常见的神经系统疾病 患病率：西方国家较高德国：28%；美国：812%（6）；日本：8%中国大陆：986/10万 ， 1,偏头痛患病率可能被低估 原因：1。如果没有先兆，就不是偏头痛。（先兆者仅占15）2。偏头痛是女性疾病，男性没有偏头痛。（6的成年男性为偏头痛）3。如果头痛伴有精神紧张和不安，即为紧张性头痛，而不是偏头痛。,偏头痛的年龄及性别分布,20,100,40,60,80,30,20,10,女性,男性,患病率,年龄（岁）,46,2,1046岁,头痛的分类,头痛分三大组原发性头痛继发性头痛颅神经痛中枢和原发性颜面痛其他头痛,头痛分类,偏头痛的分类及诊断标准,Cephalalgia 2004;24(suppl 1):S8-S160,偏头痛的IHS分类,无先兆偏头痛的诊断标准先兆性偏头痛的诊断标准,1.无先兆偏头痛的诊断标准,A.至少5次发作符合标准 BD B.头痛发作持续472h（未治疗或治疗不成功） C.头痛至少具备以下特点中的2条： 1.单侧 2.搏动性 3.疼痛程度为中度或重度 4.日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动（如散步或爬楼梯） D. 在头痛期间至少具备以下中的1条： 1.恶心和/或呕吐 2.畏光和畏声 E. 不归因于其他疾患,2.先兆性偏头痛的诊断标准,典型先兆，有偏头痛样头痛,A.至少2次发作符合标准BD B.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍： 1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状和/或阴性症状 2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木） 3.完全可恢复的言语困难 C.至少符合以下2条： 1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状 2.至少一个先兆症状逐渐发展时间5min和/或不同的先兆症状接连出现5min 3.每个症状5分钟并且60min,偏头痛的发病机制,血管源性学说 神经源性学说 三叉神经反射学说,血管源性学说,Granham和Wolff提出： 先兆颅内血管收缩 头痛颅外血管扩张 支持点：先兆时应用血管扩张剂先兆可终止或暂时消失；头痛是搏动性的，与脉搏相一致；在颈动脉和颞浅动脉施加压力后，头痛可缓解；血管收缩剂（L-NEMA、麦角胺等)对头痛有效TCD、SPECT、 PET研究结果,神经源性学说,偏头痛是由于大脑皮层或下丘脑放电所致支持点： EEG偶尔可见痫性波及慢波 丙戊酸钠可预防发作 “扩散抑制 23mm/min”,三叉神经节诱导的神经性硬脑膜炎症和血管改变 Dural inflammatory cascade,翼突腭神经节,偏头痛的机制分为三期：第一期 在脑干产生第二期 血管运动激活第三期 三叉神经尾核的细胞被激活,其他机制,基因：多基因家族性偏瘫性偏头痛19号染色体P/Q型电压门控钙通道基因 微量元素：镁离子（枕叶内含量降低） 内源性阿片肽系统 NO系统 多巴胺受体：多巴胺受体基因变异 Gi蛋白：无先兆型偏头痛、先兆型偏头痛、丛集性头痛患者的淋巴细胞中Gi蛋白缺乏或功能低下,有先兆偏头痛的临床表现,（16）,偏头痛诊断标准,诊断标准单侧性搏动性中度或重度头痛 2/4活动加重头痛畏光和畏声恶心和 / 或呕吐 1/2时间标准至少5次发作发作持续472h（未经治疗）,诊断与鉴别诊断,诊断：临床表现、家族史 与器质性疾病鉴别 与其他原发性头痛鉴别,头痛问诊的内容：起病年龄； 疼痛的部位和特点； 头痛的频度和时间规律； 疼痛持续时间； 促发因素（例如，月经、用力活动、食物等）； 前驱症状，伴随症状和残留症状； 用药史（既往，现在）以及用药效果； 非药物治疗情况（既往，现在）；,社会经济状况以及体力活动程度； 职业和工作时间； 有无饮酒史、吸烟、应用咖啡因和娱乐性药物史； 饮食习惯； 睡眠情况；家族史；神经系统疾病史回顾； 心理因素（应激，生活方式改变）； 既往病史（外伤，生育，精神疾病等）； 既往对头痛的病志记载。,头痛问诊的6T3S2D3A6O法,6Ts (time)1.发病时间 2. 频率和周期 3.持续时间4.达最疼的时间 5. 每日发作时间 6.复发时间 3Ss (site) 1.首发部位 2.扩展部位 3.部位深浅 2Ds (description) 1. 疼痛的性质 2.疼痛的程度,3As (arrow） 1. 诱发因素 2.加重因素 3.缓解因素 6Os （other） 1. 伴随症状和体征 2.既往的治疗 3.患者的想法4.目前状态 5.家族史 6.社会心理状况,偏头痛的诱发因素,激素作用：月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗 饮食因素：酒精、富含亚硝酸盐的肉类、谷氨酸钠、天冬氨酸、巧克力、过期的奶酪、误餐 心理因素：紧张、应激释放（周末或假期）、焦虑、生气、抑郁 行为和环境因素：闪烁的灯光、视力集中、荧光、气味、天气变化、高 海拔 睡眠相关因素：睡眠不足、睡眠过多 复杂因素：头部外伤、用力、疲劳 药物作用：硝酸甘油、组胺、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁、雌激素,紧张性头痛与偏头痛的鉴别偏头痛 紧张性头痛 头痛时间 反复发作，持续472h 变化不定， 发作 30min持续头痛头痛特点 常为一侧、搏动性， 常为双侧、压榨性体力活动后加重 体力活动通常不加重头痛头痛程度 典型者中等严重 典型者轻度中度伴随症状 常有恶心和/或呕吐， 无或仅有轻度怕光，怕声 恶心、怕光或怕声,偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛服用triptan类药物均有效果，说明发病机制相同，是同一类疾病,高度警惕继发性头痛的因素,新近发生的头痛； 头痛的方式发生改变； 用力后发生的头痛； 头痛与体位变化有关 ； 中年以后发生的的头痛； 最近有过头外伤史； 有慢性疾病的基础（例如，恶性肿瘤）； 发热；颈强； 人格和行为改变； 神经系统检查有阳性所见。癌症或HIV患者新出现的头痛,偏头痛的处理步骤,作出正确诊断 仔细询问病史：了解头痛的部位、持续时间、性质、程度、伴随症状、诱发因素 详细的体格检查：排除其他疾病 必要的辅助检查： B 熟悉偏头痛的诊断标准及发病机制 指导患者自我保健 给予必要的预防及治疗药物 随访疗效，做必要的调整治疗,42岁女性，2个月前起头痛，左侧肢体无力，缓慢进展,巨大动脉瘤 CT,瘤体,钙化,水肿带,同一患者，DSA，大脑中动脉分叉部动脉瘤,熟悉偏头痛的诊断标准及发病机制指导患者自我保健给予必要的预防及治疗药物随访疗效，做必要的调整治疗,偏头痛的处理步骤,偏头痛治疗指南 长期偏头痛治疗的目标 减少偏头痛的频度和严重程度减少致残（对工作和日常活动的影响） 改善生活质量 预防头痛 避免滥用治疗头痛的药物 宣教，使病人能够处置本病 急性偏头痛发作成功治疗的目标 立即治疗偏头痛发作，尽量减少复发 使病人恢复到正常功能 尽量少用“顶药”和在家乱用药 最好自我管理整个处置过程 整个处置过程要考虑到费用效益比 最小的副作用和无副作用,偏头痛的治疗原则,反复发作的偏头痛患者,避免诱发因素 松弛疗法 体育锻炼 治疗相关疾病, 2次/月发作, 2次/月发作,急性期治疗,偏头痛的治疗,发作时的治疗止吐药，NSAIDs，曲坦类药物紧急治疗：舒马曲坦（sc）、ASA（iv）、类固醇 预防一线药物：受体阻滞剂、氟桂利嗪、丙戊酸、托吡酯二线药物：ASA、萘普生、阿米替林三线药物：镁剂、维生素B2、蜂斗菜 非药物治疗放松疗法行为疗法（包括生物反馈治疗）针灸治疗,偏头痛急性治疗的分类,一般止痛剂 如：去痛片 非甾体抗炎药物 阿司匹林 300600mg q6h 扑热息痛 1.0(max) q6h 布洛芬 200400mg q46h 止痛剂与抗焦虑药物联合,麦角制剂麦角胺咖啡因双氢麦角胺特异性5-HT1B/1D激动剂 “Triptans”：英明格NO合酶抑制剂L-NMMA,曲坦类药物：作用在三叉血管神经末端的5HT 1D/1F受体，使其活化，抑制神经介质释放，减轻痛性颅脑血管扩张。通过颅脑血管的1B受体，引起血管收缩。也有镇吐作用，减轻怕光怕声。禁用于冠心病、脑血管病和未经治疗的高血压病。孕妇最好不用。,CGRP受体拮抗剂BIBN4096BS Jes Olesen, et al. N Engl J Med 2004;350:1104-1110 .mg IV 有效率66 (安慰剂27%)副作用25% (安慰剂12%)最常见的副反应是感觉异常，没有严重的副作用。 结论： CGRP受体拮抗剂BIBN4096BS是偏头痛急性发作的有效治疗药物。,1. 逐步治疗首先采用一线治疗（简单的止痛药物，如非甾体抗炎药物），如果效果不好，再用二线治疗（止痛药物联合治疗），如果仍不能控制，采用三线治疗（偏头痛的特异治疗药物，例如triptan类）。,多次发作的阶梯式治疗：第13次发作， ASA类第46次发作， 曲坦类药物（必要时）单次发作期间的阶梯式治疗：每次发作，ASA类必要时，给予曲坦类药物,偏头痛分度治疗,重 度 麦角胺直肠栓剂 舒马曲坦直肠栓剂 佐米曲坦口服 Naratriptan（那拉曲坦）口服 Rizatriptan（利扎曲坦）口服,极重度 酮咯酸（Ketorelac）肌肉注射（60mg） DHE静脉注射 胃复安 多巴胺拮抗剂 阿片类药物,偏头痛持续状态,A.无先兆偏头痛患者当前发作除持续时 间外与以前典型发作相同。 B. 头痛有以下两个特点: 1. 持续72小时 2. 程度剧烈 C. 不能归于其它疾病,Kelorolac（酮咯酸）：非甾体抗炎药，抑制前列腺素 合成，抑制血小板聚集和血小板释放5HT。60mg im 氟哌丁醇：多巴胺拮抗剂，具有抗5HT的作用。5mg iv后给予5001000ml液体iv drip 伴有低镁血症的偏头痛，静脉给硫酸镁。 冬眠灵（氯丙嗪）：12.5mg iv 度冷丁: 麻醉性止痛药，有成瘾性，不要轻易使用。,异美汀：麻醉辅助用药，解痉作用。 利多卡因：点鼻 DHE（双氢麦角胺，Hydergine）: 刺激5 HT 1B/1D受体同一次发作，不要合用麦角胺制剂 和曲坦类,强调在发作的早期用药即使非常有效的药物给药太晚也没有效果,3.以患者为中心治疗 建立医生患者伙伴关系 包括偏头痛的诊断对患者生活方式的判定头痛的性质和程度 定期随访患者对治疗效果和使用的药物做日记确立用药方法（例如每周2天）提供使用药物的种类以及确定监测的指标（例如在2小时内头痛完全缓解）,