急诊的抢救护理配合,急诊科 易礼,急诊科是医院中急重症病人最集中、病种最多、抢救和管理任务最重的科室，是所有急诊病人入院治疗的必经之路。急诊科设有内、外、发热门诊等。因此，急诊科的工作可以说是医院总体工作的缩影，直接反映了 医院的治疗、护理工作质量和人员素质水平。,急诊科的普遍现状,医生流动快 固定医生少 经验相对欠缺 仪器设备相对落后 护理半边天,急诊室的工作特点：,急 忙 多学科性,精神压力大,来自病人需求的压力来自社会舆论的压力来自同行竞争的压力来自医院晋升、评价等压力 结果：大量医护人员改行,开放式服务，风险大 我国医疗社会保障体系残缺； 媒体与社会舆论对医疗机构服务的宣传不够全面，使患者及家属对医护人员产生信任危机； 患者及家属缺乏相关的医学知识，对医疗护理的高风险性和不稳定性缺乏了解，对抢救和治疗效果期望值过高； “举证责任倒置”是医护人员独立承当医疗护理风险； 社会心理学普遍认为病人是弱者，应当受到社会广泛同情，而医护人员是医疗技术的掌握者，病人的命运掌握在医护人员手中，医护人员独立承担医疗护理风险是天经地义的事。,急诊工作范围,1. 非抢救性工作： 1.1 治疗 1.2 留观 1.3 清创 2. 抢救工作 2.1 呼吸配合 2.2 循环配合 2.3 抢救记录,抢救病人时，动作要敏捷，能不说话，尽量不说话，只复述口头医嘱，抢救后在咨询不懂的知识,急诊护士的要求标准,1.有较强的急救护理意识 2.快捷的反应速度 3.有效的反应质量 4.良好的服务态度 5.良好的素质,抢救中的分工与配合,当我们是三个人的时候 主管或高年资护士位于病人的床头，负责呼吸系统，协助人工气道的建立和管理，如吸氧、吸痰、辅助呼吸，固定插管，观察病情，安抚病人等 负责治疗的护士位于病人左腰位，负责循环系统管理，建立静脉通路，协助除颤，上抢救仪器，按医嘱用药等 协助、巡回护士位于床尾，负责准备抢救用物、配合甲乙护士工作、传递用物，进行简单的急救处理如包扎、止血、固定等,抢救中的分工与配合,当我们是两个人的时候 主管或高年资护士位于病人的床头，负责呼吸系统，协助人工气道的建立和管理，如吸氧、吸痰、辅助呼吸，固定插管，观察病情，安抚病人等 另一人位于病人左腰位，负责建立静脉通路，上监护仪，按医嘱用药，进行简单的急救处理如包扎、止血、固定等 两人共同承担协助和巡回的工作,注意：一切行动听指挥,必须明确抢救负责人： 通常是站在患者头侧负责气道的那个人。 每次抢救只有一个负责人！ 所有人员必须听从负责人的指挥。 抢救负责人必须： 熟悉所有抢救设备，熟悉掌握心肺复苏，气管插管和中心静脉置管 具有沟通能力：家属、一线医师、兄弟科室、上级医师。,一切行动听指挥,由抢救负责人指定每个人的任务 抢救车/除颤仪/监护仪/硬板/氧气/吸引器 建立气道（建议呼吸器，气管插管） 胸外按压，检查循环 建立静脉通路，给药，留取标本 联系有关人员（上级医师，急诊/ICU/麻醉科医师，家属） 记录医嘱和抢救时间,我们争取做到最好,医护配合默契，合作愉快 家属理解，不干扰抢救，无过激行为 做到我们所能做到的最好,抢救后的医护协作,及时核对和补开口头医嘱 完善病例和护理记录，抢救记录 内容一致，医护及时沟通与提醒 所有抢救记录6小时内完成,抢救药品、仪器、设备的管理,抢救室用物四定、三及时 四定：定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修 三及时：及时检查、及时消毒、及时补充 抢救室所有仪器设备、药品必须处于备用状态，人人均有为下个病人抢救做准备的意识、,转运,转运需要安排的事项 转运前的安排：到达地的情况，到达地的人员准备 参加转运的人员 转运需要的器械与药物 转运中患者需要的监测 转运前的有效沟通,转运,转运危重患者之前必须评估风险，估计可能出现的问题，做好充分准备，医护协助和合作，途中密切监测生命体征，缩短转运时间。确保生命体征的稳定是最基本的要求。,转运的禁忌症,心跳呼吸骤停进行CPR者 急性心脏压塞可能引起心搏骤停者 腹部闭合伤致血压为0者 呼吸道梗阻可能引起呼吸停止者,严重多发伤患者的急救护理体会,严重多发伤的特点是伤情重、变化快，稍一延误即可造成伤员的死亡。因此，在急诊科进行的抢救工作是挽救严重多发伤患者生命的关键，而主动、及时有效的护理配合对抢救工作的成功与否至关重要,急救护理措施,伤情评估与护理 通过“一看、二问、三检查”判断严重程度。护理核心为ABCU：A呼吸道护理，保持呼吸道通畅，准备吸引装置，气管插管包，气管切开包于床旁，便于急用。B注意呼吸频率、节律、深浅变化，观察皮肤颜色，防止二氧化氮蓄积，低氧血症，有效给氧，确保Pao292%。C 循环系统护理，心电监护，严密观测心功能状态的同时，立即建立两条以上的静脉通道。目的是及时有效的补充血容量和及时给予药物。U 尿量监测，常规留置导尿，监测肾功能，了解抗休克的效果。,急救护理程序 一给氧、二通道、三配血、四置管、五皮试、六包扎。,1、 保持呼吸道通畅 严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，应迅速清除呼吸道异物，取出假牙、血块，及时吸净呼吸道分泌物，给予面罩吸氧，氧流量46Lmin。 2 、建立静脉通道，快速补充血容量 加快补充有效血容量是抢救严重多发伤休克的重要措施。给予建立23条以上静脉通道，应选上肢静脉、颈内（外）静脉、锁骨下静脉为宜，采用1822号静脉留置针，以保证大量输液、输血通畅。在前30 min内输平衡液1500 m1，然后输入胶体，其晶体与胶体之比为3：1。根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速,3 及时控制出血 严重多发伤的开放性伤，出血快、失血多，在短时间内可造成患者血容量锐减而导致休克死亡。因此，我们对开放性骨折、活动性出血患者，给予夹板固定和用无菌敷料加压包扎止血。伤口出血呈喷射样涌出立即给予伤口止血，找到动、静脉活动性出血点，行结扎并用无菌敷料包扎止血，很快达到止血的目的。同时，快速补充血容量，直接送人手术室手术。在静脉穿刺成功后，立即常规血液标本采集，及时做交叉配血及生化、红细胞压积等化验检查,4 、及时监测 采用多功能监护仪，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。根据中心静脉压掌握补液量及滴数。根据血氧饱和度了解缺氧情况，随时调整吸氧浓度。留置导尿，准确记录每小时尿量。5 、做好术前准备 护土应及时做好配血、皮试、备皮、导尿、置胃管等术前准备。,熟练的业务技能是抢救成功的关键 护士快速、敏捷的应急能力和熟练的抢救技能是确保抢救成功的基础。在抢救中，护士及时配合医生解除呼吸梗阻确保了呼吸道通畅。对病情做到严密观察，发现问题，及时处理，对提高医疗工作质量起到了重要作用。,重视心理护理 严重多发伤患者伤情重、变化快，随时都可能发生生命危险，对抢救工作沉着冷静、有条不紊、迅速准确，运用非语言交流手段。以从容镇定的态度、熟练技术、稳重姿态，给患者及家属增加信任和安全感。及时提供抢救信息，力求减轻家属心理负担，取得理解与支持，保证抢救工作顺利进行。 抢救中几乎100%病人有不同程度的恐惧心理，迫切要求得到最佳的治疗和护理。尤其对意识清醒的病人，心理护理应贯穿在整个急救护理中。,心脏电复律（cardioversion）亦称心脏电除颤（electric defibrillation）是利用高能脉冲电流经胸壁或直接作用于心脏，治疗多种快速性心律失常使之恢复窦性心律的方法。,室颤、室扑 绝对适应症 紧急电复律 盲目电除颤心脏骤停不外乎室颤、心搏停止、心肌无效电活动3种类型，其中室颤占80%以上 时间就是生命！ 时间每过一分钟，转复成功率将降低7%10%！,除颤时的注意事项： 1.电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压（5kg），不能留有空隙，边缘不能翘起。 2.安放电极处的皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮肤灼伤。消瘦而肋间隙明显凹陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布，并可多用几层，可改善皮肤与电极的接触。,除颤时的注意事项： 3.两个电极板之间要保持干燥，避免因导电糊或盐水相连而造成短路。也应保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。 4.操作者在进行放电前，应告知周围的人员离开病床，以免发生电击伤。,经胸壁体外电复律常用能量选择 心律失常 能量 心房颤动 100150 J 心房扑动 50 100 J 室上性心动过速 100150 J 室性心动过速 100200 J 心室颤动 200360 J 注： 能量（焦耳 J）功率（瓦）时间（秒）,案例、 2000年4月22日7点30分，在岛根县有 一个名叫“箩屋”的特别养护老人院，一名职员在给一位70岁的男性患者提供早餐鼻饲营养液时，误将营养液滴入了留置于患者气管的管道，约1h后护士前来巡视病房，待发现有误时，营养液已进入患者 肺内200ml，当时立即将患者转往大阪松江市内的 医院，截止4月25日患者生命垂危。,案例、 2000年4月9日，一位死于神户市真星医院的患者的死因也被确定，2000年1月23日16点一位76岁的女性患者接受了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲管注入的营养液400ml，注入了患者的静脉滴注通路，19点，患者呼吸停止，20点死亡。,气管插管,最有效的人工气道 要求患者具备的条件基本的氧合水平清除口咽部分泌物,要求很高的技能与经验 可能会产生致命的并发症,会厌,声带,声门,食道,经口气管插管,优点 操作简单，可在紧急情况下置入导管 可置入相对较粗的导管; 吸痰较容易 并发症较少 缺点 导管固定不安全，易移位、脱出 清醒病人不易耐受，牙垫也增加了病人的不适 口腔护理困难 影响吞咽功能，不能经口进食 气囊充气后会阻断发声，影响语言的沟通,经鼻气管插管,优点 易于固定且相对安全 病人多能耐受 便于口腔护理 不会发生病人咬住气管插管的危险 缺点 操作比经口插管复杂，不易迅速置入导管 并发症相对较多,气管切开置管,优点 易于固定且较安全 多能耐受，适于长期需要人工气道的病人 易于口腔护理 病人可经口进食 导管较短，管腔较大，易于吸痰 解剖死腔相对减小，气道阻力小 易于鼻咽部分泌物的引流 缺点 操作复杂 创伤较大 局部伤口需特殊护理 痊愈后颈部留有瘢痕 并发症较多出血、皮下气肿或纵膈气肿气胸、切口感染,环甲膜穿刺置管,紧急情况 插管困难 会厌水肿 颈椎损伤引起呼吸道受损者 咽喉骨折,气管插管的固定方法,胶布固定法 绳带固定法 弹力固定带固定法 支架固定法,胶布固定法,绳带固定法,弹力固定带固定法,支架固定法,气囊的管理,位 置插管末端上3cm 作用保证所有气体进入肺部固定插管,气囊的管理,高容量低压气囊，气囊压力25cmH2O不会发生气管粘膜损伤。 理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮气 量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注 临床上应选择“最小闭合容量技术(MOV)”和“最小漏气技术(MLT)” 可使用气囊压力计测量气囊压力，最高不可超过18mmHg(25cmH2O),气囊的管理,定期放气囊的问题目前不主张定期放气 但非常规性的放气或调整气囊压力仍有必要。 气囊放气前，必须清除气囊上滞留物,人工气道湿化的目的,保持气道的温度和湿度,保持气道的生理功能.稀释呼吸道内分泌物,易于咳出或吸引.,案例、 2000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18点，一位护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器。就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约600700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。,