0贵州省常住人口及流入人口育龄群众避孕药具发放及随访登记表（单位盖章）（单位盖章）县县 乡乡 村村 组组 门牌号门牌号 现有子女数药具失败原因（用药具时发生妊娠） 使用者姓名年龄结婚时间 男女失败次数失败时间失效漏服未坚持其它药具失败后的处理（“人流” 、 “引产”或“生育” ）女方：岁1男方：岁年 月 日2目前使用药具情况品名开始使用时间年 月 日停用原因停用时间年 月 日同时采用何种措施名称落实措施时间年 月 日流入已婚育龄妇女流入本乡时间年 月 日流入已婚育龄妇女离开本乡时间年 月 日药具发放记录药具随访记录 日 期 生产企业批 号单位数量效果同时用药情况副反应代码处理情况用药对象签名随访人签名年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日说明：1、首次服用不同的避孕药具前 3 个月，每月随访 1 次，以后按季度随访。2、使用皮下埋植剂和注射剂者，原则上由乡（镇、办事处）服务站负责随访。 3、副反应代码对照表:若有其它症状请用文字填写在表内。代码副反应 代码副反应 代码副反应 代码副反应 代码副反应 代码副反应代码副反应代码副反应01痛经03经期延长05月经量增多07恶心09下腹痛11妊娠13过敏反应15闭经02少量出血/点滴出血04月经周期改变06月经量减少08呕吐10腰背酸痛12贫血14局部轻度刺激症状