冠脉造影,Coronary Angiography,冠脉造影的历史,Werner Forssmann， Eberswald Germany,1929,Dr. Mason Sones,1958,冠脉造影的历史1967,Andreas Gruentzig (1939-1985),Melvin Judkins (1922-1985),冠脉造影适应症,无症状的患者 非侵入性检查发现高危冠心病的依据 患者的职业对其他人安全构成影响 可疑冠心病患者复苏成功后 有症状的患者 药物、PTCA、溶栓或者搭桥手术效果不好的患者 不稳定型心绞痛 变异型心绞痛 心绞痛合并：非侵入性检查发现高危冠心病的依据,同时有心肌梗死、高血压病历史和心电图改变，不能耐受药物治疗，反复原因不明的肺水肿 实施血管手术前有心绞痛和 复苏成功但是没有急性心肌梗塞的患者,冠脉造影适应症,不典型胸痛 心电图和核素负荷试验提示高危冠脉病变 怀疑冠脉痉挛 伴有左心功能不全 急性心肌梗死恢复期 休息或活动后心绞痛 左心功能不全 非侵入性检查发现心肌缺血的依据 非Q波心肌梗死,冠脉造影适应症,瓣膜疾病 实行瓣膜手术，胸部不适 35岁的男性患者，绝经后的女性实行瓣膜手术 先天性心脏病 有冠心病症状或迹象的患者 怀疑冠脉畸形 40岁男性，绝经后的女性实行根治手术 其他情况 主动脉疾病 无明显原因的、收缩功能正常的左心衰竭 35岁的男性，绝经后的女性肥厚型心肌病伴心绞痛，实行瓣膜手术,冠脉造影常用术语,RAO (右前斜位): 影像增强器在患者的右前位 LAO (左前斜位): 影像增强器在患者的左前位 CRA(头位): 影像增强器邻近患者的头部 CAU(足位):影像增强器邻近患者的足部 L.L(侧位): 影像增强器在患者的侧面,冠状动脉解剖,冠状动脉解剖和分段,冠状动脉解剖和分段,冠状动脉解剖和分段,左冠的投照角度的选择RAO30,左冠的投照角度的选择RAO30CRA30,左冠的投照角度的选择LAO45CRA30,左冠的投照角度的选择LAO30CAU30,右冠的投照角度的选择LAO45,右冠的投照角度的选择LAO45CRA30,右冠的投照角度的选择RAO30,常用的投照体位,左冠 RAO30 RAO30,CAU30 RAO30,CRA30 LAO30,CRA30 LAO45,CRA30 LAO30,CAU30,右冠 LAO45 LAO45,CRA30 LAO30,CRA30 RAO30,常用各段的对应投照体位,左主干 正前后位 小足位 左前降支 主干，近三分之一 LAO45CRA30 分开对角支；主干，近三分之一 RAO30CRA30 左前降支起始部 LAO90 左前降支，回旋支全景（除开起始部）RAO30 回旋支 近段 RAO30CAU15，中远三分之一 RAO30,右冠状动脉 中三分之一 后降支 RAO30，开口 近三分之一 LAO45， 中后三分之二 LAO45CRA30 房室结动脉 LAO45-60 窦房结动脉 LAO45-60 圆锥动脉 RAO20-40 右室支 RAO20-40 后侧壁支 LAO90 后降支起始部 LAO90,冠脉优势分型,主要看左心室下壁、后壁由右冠还是回旋支供血。 由右冠发出后降支与后侧壁支者为右冠优势型；由回旋支发出者为左冠优势型；回旋支与右冠均发出者为均衡型。 国人右冠优势型占绝大多数，86%左右，左冠优势型4%左右，均衡型10%左右；,右冠优势型,左冠优势型,均势型,冠脉造影的入路,经股动脉法经桡动脉法经肱动脉法,冠脉造影的入路,冠脉造影的操作技术,左冠状动脉 右冠状动脉 静脉旁路造影 乳内动脉造影,judkins法 amplatz 法 Sones法,冠脉造影的分析和诊断,1。向心性：以冠状动脉管腔中心线为中心均匀向内缩窄，各投照角度狭窄程度相同 2。偏心性：冠状动脉粥样硬化斑块向管腔中 心线不均匀性缩窄或从中心线一侧缩窄，同一病变在不同投照体位狭窄程度不同； 3。局限性：长度20mm的狭窄,狭窄 : 50%直径 75面积,TIMI 分级法,TIMI 0级：无再灌注或闭塞远端无血流,TIMI 分级法,TIMI 1级造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血冠状动脉充盈不完全；,TIMI 分级法,TIMI 2级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常冠状动脉慢（3个心动周期）；,TIMI 分级法,TIMI 3级完全再灌注，造影剂在冠状动脉内迅速充盈和清除。,1。狭窄,2。钙化,钙质在冠状动脉管壁或粥样硬化斑块内沉积透视显示沿冠状动脉走行分布的密度不均的高密度影象,3。血栓,造影剂充盈冠状动脉时，血栓处可见被造影剂包绕的椭圆形、条形或不规则形的低密度影象，造影剂消散后血栓处及近端仍有少量造影剂残留；,4。畸形（异常通道）,Yamanaka等分析126595例CAG，总发生率1.3%，冠脉起源与分布异常最多见，占87%；其次为冠状动静脉漏。决大多数为良性。,5。侧枝循环,分为冠脉间侧支与冠脉内侧支，与预后及治疗方式的选择相关。,侧枝循环分级,0级即无侧支循环建立 1级是边缘分支显影 2级是侧支心外膜段部分显影 3级是侧支心外膜段完全显影。,6。溃疡 斑块内形成溃疡缺损，造影显示位于血管壁以内的瘤样改变或龛影 7。瘤样扩张 粥样硬化破坏血管壁内层及弹力纤维层，导致冠状动脉管壁不同程度向外扩张,8。夹层,NHLBI将夹层分为六型 A型：注射造影剂时管腔内有充盈缺损区； B型：注射造影剂时血管腔因造影充盈缺损而呈双腔，造影剂消除后仍留很少或没有充盈缺损区； C型：冠脉腔外存在造影剂，腔内造影剂清除后仍持续存在； D型：螺旋状血管腔内充盈缺损，范围常较广泛； E型：新出现的持续存在的充盈缺损； F型：血管完全闭塞，远端没有前向血流,特殊CAG,1。旁路血管造影 大部分外科手术时放置了不透X线的金属标记，选用专用的旁路造影导管或多功能导管，将导管送至标记水平或稍上，顺钟向旋转导管即可。,冠脉痉挛,多发生在右冠，导管刺激引起多见，冠脉内推注硝酸甘油可鉴别,容易误诊误判的冠脉造影结果,1。冠脉痉挛：多发生在右冠，导管刺激引起多见，冠脉内推注硝酸甘油可鉴别; 2。LAD闭塞，误将对角支认为是LAD （1）多角度投照，（2）注意观察侧支循环，（3）结合病史; 3。心肌桥：多发生在前降支，收缩期狭窄，LAO时更明显; 4。开口部狭窄病变被造影导管掩盖; 5。超选择造影：导管进入LAD或LCX; 6。误将冠状静脉诊断为延迟显影的冠状动脉;,心肌桥,冠脉造影正常的心绞痛,X综合征：严格的X综合征的诊断必须（1）临床上有典型的劳力性心绞痛；（2）心电图运动试验阳性；（3）CAG正常；（4）麦角胺诱发试验阴性。机理未完全明确，可能与冠状动脉微血管病变，导致冠状动脉储备功能下降有关 变异型心绞痛：发作时心电图有关导联ST段抬高，与之相对应的导联ST段压低。为冠状动脉突然痉挛所致。 冠状动脉血流缓慢综合征：造影正常的冠状动脉在2个心动周期内造影剂不能完全充盈整个冠脉系统的现象。机理不明，有人认为系冠状动脉微循环灌注障碍所致。,并发症,局部并发症 动脉闭塞 血肿 腹膜后血肿 假性动脉瘤 高龄 多次穿刺 压迫不到位 血管畸形 肝素 动脉夹层 血管迷走反应,全身并发症 非致死性Q波心肌梗死 冠状动脉痉挛 严重心律失常 造影剂严重过敏反应 周围血管并发症 心力衰竭,中华医学杂志 2003年 1月 25日第 83卷第 2期,中华医学杂志 2003年 1月 25日第 83卷第 2期,并发症预防措施,导管的选择 造影剂的选择 插管技术 左主干病变和（或）多支血管病变 心动过缓 侧枝循环来源 导管撤离 防止导管插入冠状动脉口过深,局限性,1。CAG仅能显示被造影剂充填的管腔，而不能显示管壁的病变；对冠状动脉粥样硬化的检出率不高，CAG正常的冠状动脉，尸检经常发现广泛的动脉粥样硬化； 2。CAG对管壁斑块的形态与性质诊断存在一定局限，IVUS在此方面明显优于CAG； 3。对小血管病变不能提供诊断依据：X综合征、高血压和糖尿病的微血管病变； 4。多种因素影响冠脉造影结果分析的精确性，往往是对严重的冠状动脉病变低估其狭窄程度。,与其他检测手段的比较,核素心肌显象 血管内窥镜 血管内超声 多层螺旋CT冠脉造影,Nobel Prize in 1956,谢谢,