心脏瓣膜病,病 案,女性，28岁，工人，因劳累后胸闷、气短2年加重伴不能平卧1天入院。 现病史：患者2年前在爬山时出现胸闷、气短，伴咳嗽，咯少量白色粘痰，休息后自行缓解，自此后经常反复出现上述症状，且进行性加重，多在劳累、活动后、情绪激动时发作。3天前因受凉后出现胸闷、气短，活动后加重，伴咳嗽、咯白色泡沫样痰，1天来喘憋加重，夜间不能平卧急症入院。无胸痛，无心悸，无恶心、呕吐，二便尚正常。追问病史，自诉幼年曾有关节疼痛病史。否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认慢性咳痰喘病史。,病 案,体格检查（PE）：T：37.9，P：114次/分，R：26次/分，BP：105/75mmHg，神志清，精神差，二尖瓣面容，半卧位，口唇紫绀。颈静脉充盈，腹颈静脉回流征阳性，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音。心尖区触及舒张期震颤；心率98次/分，心律绝对不整，第一心音强弱不一，肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂，心尖区可闻及舒张期中晚期隆隆样杂音，局限，不传导。腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢轻度凹陷性浮肿。 实验室及其他检查：心电图示P波消失，代之f波，R-R间距不等。,思考题,1.结合所学知识，你认为该病例的最可能的诊断是什么？ 2.应做哪些检查进一步明确诊断？ 3.该病的目前治疗措施有哪些？ 4.该病的进一步治疗建议有哪些？,由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、腱索成或乳头肌)的功能或结构异常,导致瓣口狭窄和(或)关闭不全所致心脏病。,风湿性炎症过程所致的瓣膜损害, 目前仍是我国最常见的心脏瓣膜病。但瓣膜粘液样变性和老年人的瓣膜钙化日益增多,风湿性心脏病,心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄,一、病因 二尖瓣狭窄(mitral stenosis, MS)最常见的病因为风湿热。2/3的患者为女性。约半数患者无急性风湿热史,但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史。 罕见的病因有先天性畸形、累及瓣环下和瓣叶的老年人二尖瓣环钙化、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。,1.左心房压升高 2.左心房扩大 3.肺静脉高压 4.肺淤血 5.肺动脉高压 6.右室肥大 7.右心衰,二、病理生理,三、临床表现 (一)症状 二尖瓣中度狭窄(瓣口面积0.12s伴切迹,Pv1终末负性向量增大,电轴右偏和右室肥厚,心律失常。3.心导管检查 在考虑介入和手术治疗时,可经心导管检查测定肺毛细血管压和左心室压以确定跨瓣压差和计算瓣口面积,明确狭窄程度。,4.UCG 是明确和量化诊断MS可靠的无创的方法。 M型超声心动图示EF斜率降低,A峰消失,呈“城墙样”改变,后叶前向移动和瓣叶增厚。 二维超声心动图示狭窄瓣膜的形态和活动度,并可测绘二尖瓣口面积,典型者舒张期前叶呈圆拱状,后叶活动度减少,交界处粘连融合,瓣叶增厚和瓣口面积缩小。 连续多普勒超声测二尖瓣口血流速度计算跨瓣压差和瓣口面积与心导管法结果相关性良好。,四、诊断与鉴别诊断,(一)诊断,心尖区有隆隆样舒张期杂音,左心房增大,+,MS,超声心动图确诊,诊断时需注意 有时心尖区杂音仅在局限的小范围可听到; 右心室明显扩大占据心尖部伴有心排血量减少时,杂音可能消失或仅在腋中线至腋后线间听及; 肥胖和肺气肿也可使杂音不清楚。,(二)鉴别诊断 1.左房粘液瘤鉴别要点A.舒张期杂音呈间歇性,随体位而改变。B.其前有肿瘤扑落音。C.有发作性昏厥且常与体位改变有关。D.超声心动图不同于MS且可见云团状肿瘤反射回声 2.经二尖瓣口的血流增加(严重二尖瓣返流、大量左至右分流的先天性心脏病和高动力循环如甲亢、贫血等时)。鉴别要点A.有原发病的其它表现B.杂音历时较短C.无开瓣音。 3.Austin-Flint杂音 见于严重的主动脉瓣关闭不全,除杂音外有主A瓣关闭不全的其它特征,可助鉴别。 4.咯血 呼吸系统疾病(如肺结核、支扩等)引起的咯血相鉴别。它们无心脏杂音,而有各自的特点。,五、并发症 (一)心房颤动 为相对早期的常见并发症 (二)急性肺水肿 为重度MS的严重并发症 (三)血栓栓塞 脑栓塞最常见 (四)右心衰竭 为晚期常见并发症。 (五)感染性心内膜炎 较少见 (六)肺部感染 常见,案例诊断要点,1. 青年女性 2. 病史特点：该患者自幼有关节疼痛病史，反复胸闷、气短为主要表现，劳累、活动后、情绪激动为诱因，发作伴咳嗽、咯白色泡沫样痰，严重时夜间不能平卧。 3. PE： P：98次/分， R：26次/分，二尖瓣面容，半卧位，口唇紫绀。颈静脉充盈，腹颈静脉回流征阳性，双肺可闻及干湿啰音。心尖区触及舒张期震颤；心率98次/分，心律绝对不整，第一心音强弱不一，肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂，心尖区可闻及舒张期中晚期隆隆样杂音，局限，不传导。 4. 实验室及其他检查：心电图示P波消失，代之f波，R-R间距不等 临床诊断：心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄 心房颤动 急性肺水肿,六、治疗,（一）内科治疗 1.一般治疗 (1)预防风湿热复发。应长期甚至终生应用苄星青霉素120万U,每4周肌注一次。 (2)预防感染性心内膜炎。适当放宽应用抗菌素的适应征,或增大剂量。 (3)无症状者避免剧烈体力活动,定期复查(6l2个月) (4)呼吸困难者应减少体力活动,限制钠盐摄入,口服利尿剂,避免和控制诱发急性肺水肿的因素。,(二)并发症的治疗 1.大量咯血 应取坐位,用镇静剂,静注利尿剂,以降低肺静脉压。 2.急性肺水肿 利尿剂、扩张静脉的硝酸酯类药物。正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益,仅在房颤伴快速心室率时静注西地兰,以减慢心室率。 3.心房颤动 治疗目的为满意控制心室率,争取恢复和保持窦性心律,预防血栓栓塞。 4.预防栓塞 慢性房颤、有栓塞史或超声示有左心房内附壁血栓者,只要无抗凝禁忌证,均应长期使用华法林。 5.右心衰竭 限制钠盐摄入、应用利尿剂和地高辛。,(三)介入和手术治疗 为治疗本病关键有效的方法。 当二尖瓣口有效面积2.5提示严重反流。 5、左心室造影 注射造影剂入左心室造影,观察收缩期造影剂反流入左心房的量,为半定量反流程度的“金标准”。,四、诊断和鉴别诊断,(一)诊断,心尖区典型收缩期杂音,+,左房室增大,MI,确诊有赖超声心动图,(二)鉴别诊断 1.三尖瓣关闭不全 (1)为全收缩期杂音,在胸骨左缘第4、5肋间最清楚 (2)右心室扩大显著。 (3)伴有颈静脉收缩期搏动和肝收缩期搏动。 (4)超声心动图表现不同,可确诊。 2.室缺 (1)为全收缩期杂音,在胸骨左缘第4、5、6肋间最清楚,不向腋下传导。 (2)伴有胸骨旁收缩期震颤。 (3)超声心动图表现不同,可确诊。,五、并发症 房颤可见于3/4的慢性重度MI患者 感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄常见 体循环栓塞见于左房扩大、慢性房颤患者,较MS少见 心衰急性者早期出现,慢性者晚期发生。,