1 STORZSTORZ 椎间孔镜技术操作步骤椎间孔镜技术操作步骤 范小春范小春 概念概念 德国 STORZ 的 TESSYS椎间孔镜技术是一种“由外向内（outside-in）” 技术。使用由德国 STORZ 公司专利的、独特设计的椎间孔镜和相应的配 套手术器械，从病人身体侧方或侧后方进入椎间孔，在工作三角区实施手 术，工作套管放在硬膜外腔，神经根的下部，因此，可以避免损伤神经根。 工作套管不放在椎间隙，从椎间盘纤维环之外使用 STORZ 独特设计的一 套完整的手术器械，在内窥镜直视下摘除突出的髓核组织后，使用美国 ellman 公司独特设计的、可控制长度和弯曲角度的双频射频机专用的 Trigger-Flex 双极技术消融残余组织、止血、和利用局部热收缩的原理， 封闭破损的纤维环。手术时，病人在完全清醒的状态下，医生和病人之间 可以互相交流。可以根据情况采取侧卧位或俯卧位实施手术。手术过程简 单，整个手术过程可以不到 1 小时，病人在手术后当天就可以出院。手术 可以在门诊手术室完成。与目前其它的脊柱微创髓核摘除技术相比， STORZ 椎间孔镜技术适应症更广、更微创、损伤更小、效果更明显、恢 复更快。 TESSYS椎间孔镜技术原理图示椎间孔镜技术原理图示 安全三角区用椎间孔镜和相应配套器械在安全三角区摘除突出的髓核 手术入路侧面观手术入路背面观手术入路轴向观 2 手术前 L5-S1 左 侧尾端 突出髓核随碎片解压后的神经根手术后 L5-S1 左 侧尾端 手术前 L3-L4 外 侧向椎间盘突出 突出的髓核碎片解压后的神经根手术后 标准配置器械和设备标准配置器械和设备 椎间孔镜椎间孔镜 STORZ 提供两个系列的椎间孔镜。一个是独特 设计的专门配合其光电一体机的椎间孔镜，另 一个是可以与其它光源和摄像系统兼容的椎间 孔镜。椎间孔镜的工作通道最大可以达到 3.7 mm。 手术器械手术器械 STORZ 提供一整套完整的手术器械。既可以实施椎间 孔镜下手术，也可以实施经皮穿刺手术。 3 环钻环钻 STORZ 专门为扩大椎间孔设计的环钻可以安全有效地 扩大椎间孔，不会损伤到神经和其它软组织。 射频机射频机: 脊柱外科专用的 Ellman(Elliquence) 4.0/1.7 MHz 双 频射频机。专门为髓核消融和纤维环收缩设计的两 档双极功能（双极消融和加力双极消融）。专利的 独特设计的可伸缩、可弯曲双极射频电极可以通过 椎间孔镜的工作腔达到工作部位，根据手术的需要 任意改变工作方向。 选配件选配件 治疗椎管狭窄器械治疗椎管狭窄器械 STORZ 专门为治疗椎管狭窄独特设计的一套完整手术 器械可以通过椎间孔镜的工作通道治疗椎管狭窄。 光源摄像一体机光源摄像一体机 STORZ 专门为脊柱微创手术独特设计的光源摄像一体 机。 图像缩放旋转器图像缩放旋转器 该产品可以连接到椎间孔镜观看和 记录手术过程。可以 360 度旋转图 像、无级放大和缩小手术视野，由 脚踏开关控制，医生根据自己的需 要自行控制。 灌流泵灌流泵 STORZ 专门为脊柱微创手术独特设计的灌流泵可以精 确调节速度、流量、压力。 文件管理系统文件管理系统 STORZ 独特的文件管理系统可以存储视频、图像、病 人档案。可以通过触摸屏或声控两种方式控制。 4 无线声控系统无线声控系统 STORZ 独特的无线声控系统使手术中医生可以用声音 遥控文件管理系统。 脊柱手术专用手术床脊柱手术专用手术床 STORZ 独特设计的脊柱手术专用手术床通过液压技术， 可以任意调节病人的体位以达到最佳效果。可以方便 手术操作，改善病人的舒适程度，提高手术质量。由 于没有腹部压力，在实施开放手术时可以避免积压腹 主动脉和静脉，减少出血。 手术步骤手术步骤 第一步：手术前准备第一步：手术前准备 需要拍矢状位和横断面的 MRI 确定突出的性质。拍侧面的 X 片确定椎间 孔的大小和髂脊的高度。如果椎间盘突出在 L2-L3 和 L3-L4 水平，选择在 旁开中线 10 cm 进入。如果椎间盘突出在 L4-L5 和 L5-S1 水平，选择在旁 开中线 12-14 cm 进入。实际的旁开距离还需要依病人的身体大小和肥胖 程度作适当调整。肥胖、椎间孔狭小、小关节面假性关节病的病人旁开的 距离要大一些。经验告诉我们，对向下掉的髓核，进入点要偏向头侧和外 侧。 病人体位：病人体位：如果采取侧卧位，髓核突出侧朝上。在腰部放一个枕头或支架， 髋关节和膝关节保持屈曲。 第二步：确定进针路线第二步：确定进针路线 首先沿着脊突标记正中线，然后标记髂脊。如果要进入 L5-S1，进针点一 般要旁开中线 12-14 cm。当 C 型臂放在侧位时，用一个长的器械，如抓钳， 帮助确定进针路线。当达到突出的髓核时，画一条进针路线。然后在水平 距离线上再画交叉点。此点即为进针点。 5 用抓钳标记进针路线用抓钳标记进针路线的解剖 示意 C 型臂显示进针路 线 第三步：局部麻醉第三步：局部麻醉 局麻进针点针头插到小关节突理想的进针位置是稍微 到达小关节突的头端 手术采用局麻，常用的参考配方如下(可根据情况作适当调整)： 手术前抗菌素：Cefalozin 2.0g 止痛剂：Piritramic 15mg, i.m. 镇静剂：Midazolam 1-2mg 手术中镇静剂：Remifentanyl 0.05ug/kgBW/min, i.v. Midazolam 3-5mg, i.v. 手术后止痛剂：视病人情况而定。 对比剂对比剂（Lohexol）与 Indigo Carmine（5ml/1ml)混合。 其它局麻药：Xylonest 2% 加 Adrenaline Bacitracin 2500 i.e. 和 Neomycinsulfat 35,000 i.e. 6 第四部：椎间盘显影第四部：椎间盘显影 局麻进针点（5ccXylocaine 和肾上腺素）。插入一个 18G 的针到安全三角 区，到达突出髓核的后外侧。在 18G 的针里插入一个 21G 或 22G 的针， 到达突出的髓核。向椎间盘内注入 2cc 与青兰胭脂红(indigo carmine)混合 的对比显影液。通常可以看到损伤的髓核。青兰胭脂红通常把髓核组织染 成蓝色或蓝绿色。首先插入穿刺针确定位置，然后插入导丝到达预定位置。 插入 18G 穿刺针进针的解剖示意C 型臂显示进针的 位置 在 18G 的针里插入一 个 21G 或 22G 的针 深层穿刺注射造影剂 下边是常见的五种典型的下边是常见的五种典型的椎间椎间盘盘变化变化 椎间盘显影椎间盘显影 7 第五步：放置导丝第五步：放置导丝 先插入 18G 的针，再沿着 18G 的针插入 21G 或 22G 的针直达椎间盘。然 后，退出 21G 或 22G 的针，插入导丝。沿着导丝退出 18G 的针，导丝保 留在原位。用锋利的小手术刀在进针点皮肤切开一个大约 8 mm 的切口。 沿着导丝向小关节方向插入带有绿色标记的导杆。如果是 L5-S1 则需要插 入一个特制的头部弯曲的有绿色标记的导杆。STORZ 按照交通灯的概念 设计导杆的插入顺序。第一插绿色标记的导杆，第二插黄色标记的导杆， 最后插红色标记的导杆。他们在这里的意义是： 绿色：绿色：安全，直径 5.0mm。 黄色：黄色：注意，直径 6.5mm。 红色：红色：警惕，直径 7.5mm。 在导杆外沿着导杆逐级放套管向外扩张软组织。套管也根据绿-黄-红的次 序逐级加大直径。如果需要额外的局麻，可以拔出黄色套管，用 21G 或 22G 的针插入红绿套管之间向小关节注射局麻药。 向小关节注射局麻药插入导杆C 型臂下显示 8 插入导杆在 L5-S1 水平的椎间盘 突出采用 STORZ 特制 的前部弯曲的导杆 C 型臂下显示前部弯曲 的导杆放置的位置 横切面解剖示意图显示 C 型 臂下显示前部弯曲的导杆放 置的位置 C 型臂下显示前部弯曲的导杆放置的位置 第六步：用环锯扩椎间孔第六步：用环锯扩椎间孔（深色代表粗齿，浅色代表细齿） 如图所示，环锯套在套管的外边，套管放在导杆的外边。沿着套管放置环 锯，去掉小关节远端增生的骨质，扩大椎间孔。因此，通过环锯切掉部分 上关节突扩大椎间孔远端。使用环锯前后用 C 型臂上下、水平从前后和侧 面确定器械和环锯顶端的位置。环锯的最前端不能超过中线！环锯的最前端不能超过中线！在锯小关节 时，可以退出导杆。从水平（侧位）影像显示，环锯的前端保持在正好处 于终板的后角。从前后位的影像显示前端正好在脊突的中线，位于重叠的 脊突顶端的位置。环锯也根据绿绿-黄黄-红红的次序逐级加大直径。首先使用绿 色环锯，依次使用黄色环锯，最终使用红色环锯。针对椎间孔特别狭窄的 病人，STORZ 还有小直径（4.0mm）的有蓝色标记的环锯。环锯的锯齿采 用特殊设计，当顺时针方向旋转时不会损伤周围的软组织。环锯一旦接触 到骨头时，就应该尽快沿着顺时针的方向旋转切割增生的骨质。前进或后 退时都要保持顺时针旋转。在这个步骤时保持止痛是最重要的。 9 导丝-导杆-套管-环锯 的关系 插入导杆插入套管 C 型臂看套管的位置C 型臂看套管的位置环锯应该放置的位置 C 型臂看环锯的位置C 型臂看环锯的位置红线为环锯的警戒线 下一步更换直径大一些的黄色导杆和黄色环锯。在更换导杆和环锯时，一 定注意导丝保留在原位。使用黄色环锯时，也遵循上述的方法定位。更换 步骤依次是：退出绿色环锯、小心地反时针旋转退出绿色套管、退出绿色 导杆；导丝保持在原位不动，然后再放入黄色导杆、放入黄色套管、放入 黄色环锯。按照前述的方法用 C 型臂确定黄色环锯的位置。注意避免刺激 或损伤神经根。 10 用环锯去除部分小关节用旋转手柄卡住环锯环锯顶端不能超过红 色警戒线 用环锯去除部分小关节突用环锯去除部分小关 节突 环锯不能超过脊突中 间线 遵循上述方法更换红色环锯。完成扩大椎间孔的工作。 注意：如果病人椎间孔大，导杆和套管有可能滑过中线刺激或损伤神经根。 第七步：放置工作套管第七步：放置工作套管 扩完椎间孔后，取出环锯，沿着红色导杆放置工作套管。STORZ 设计有 多种样式的工作套管，以满足不同医生的特殊需要。标准配置提供的是最 常用的工作套管，所有工作套管的外径都一样是 7.5 mm。确定放好工作 套管以后，取出导丝和红色导杆。用 C 型臂确定工作套管放置的位置。正 确的位置应该是放在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝 向突出的髓核。 工作套管示意图沿着套管放置工作套管用蓝垫锤敲击工作套管 11 用 C 型臂从侧面和前后位影像确定工作套管的位 置 工作套管顶端所在的位 置 独特设计的套管顶端 可以满足人体各种情 况保护神经根免遭损 伤 独特设计的套管顶端可 以保护神经根免遭损伤 沿着工作套管放置手术 器械或椎间孔镜 12 第八步：放置椎间孔镜第八步：放置椎间孔镜 连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源，调节白平衡，达到最佳彩色效 果。把椎间孔镜放入工作套管。调节合适的水流量和压力对取得良好效果 很重要。插入椎间孔镜后可以看到各种组织结构。由于髓核染色，可以清 楚地区别突出的髓核、神经根和硬脊膜。 如果病人有中央椎管狭窄，STORZ 有独特设计的专用手术器械和方法可 以解决椎管狭窄。 镜下看到突出髓核碎片镜下看到突出髓核碎片 和硬膜囊 镜下看到突出髓核碎片 和神经根 第九步：摘除突出的髓核第九步：摘除突出的髓核 在整个手术过程中病人必须保持清醒和配合。STORZ 是专业的脊柱微创 器械和设备制造企业，有完整的椎间盘摘除器械，如神经探子、神经钩、 神经提拉器、抓钳、咬钳、打孔器、切割器等。这些器械都可以通过椎间 孔镜的工作通道操作。如果突出的髓核比较大，也可以不用通过椎间孔镜， 用大号的髓核钳通过工作套管直接摘除突出的髓核。 13 全部摘完突出的髓核后，通过椎间孔镜可以清楚地看到神经根。转动工作 套管观看周围组织检查是否还有游离的髓核碎片。 摘除髓核示意图C 型臂下显示椎间孔镜下看到 椎间孔镜下看到摘取髓 核碎片 摘除