急性阑尾炎,急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。 转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见 临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。其 临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛、恶心、 呕吐，多数病人白细胞和嗜中性粒细胞计数增高。 右下腹阑尾区（麦氏点）压痛，则是该病重要体 征。急性阑尾炎一般分四种类型：急性单纯性阑 尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿孔性阑尾炎 和阑尾周围脓肿。,分类,1.急性单纯性阑尾炎 为早期的阑尾炎，病变以阑尾黏膜或黏膜下层较重。阑尾轻度肿胀、浆膜 面充血、失去正常光泽。黏膜上皮可见一个或多个缺损，并有嗜中性粒细胞 浸润和纤维素渗出。黏膜下各层有炎性水肿。2.急性蜂窝织炎性阑尾炎 又称急性化脓性阑尾炎，常由单纯阑尾炎发展而来。阑尾显著肿胀，浆膜 高度充血，表面覆以纤维素性渗出物。镜下可见炎性病变呈扇面形由表浅层 向深层扩延，直达肌层及浆膜层。阑尾壁各层皆为大量嗜中性粒细胞弥漫浸 润，并有炎性水肿及纤维素渗出。阑尾浆膜面为渗出的纤维素和嗜中性粒细 胞组成的薄膜所覆盖，即有阑尾周围炎及局限性腹膜炎表现。3.急性坏疽性阑尾炎 是一种重型的阑尾炎。阑尾因内腔阻塞、积脓、腔内压力增高及阑尾系 膜静脉受炎症波及而发生血栓性静脉炎等，均可引起阑尾壁血液循环障碍， 以致阑尾壁发生坏死。此时，阑尾呈暗红色或黑色，常导致穿孔，引起弥漫 性腹膜炎或阑尾周围脓肿。,临床表现,1.腹痛典型的急性阑尾炎初期有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹痛转移并固定于右下 腹。早期阶段为一种内脏神经反射性疼痛，故中上腹和脐周疼痛范围较弥散，常不 能确切定位。当炎症波及浆膜层和壁腹膜时，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或脐 周痛即减轻或消失。因此，无典型的转移性右下腹疼痛史并不能除外急性阑尾炎。 单纯性阑尾炎常呈阵发性或持续性胀痛和钝痛，持续性剧痛往往提示为化脓性 或坏疽性阑尾炎。持续剧痛波及中下腹或两侧下腹，常为阑尾坏疽穿孔的征象。有 时阑尾坏疽穿孔，腹痛反而有所缓解，但这种疼痛缓解的现象是暂时的，且其他伴 随的症状和体征并未改善，甚至有所加剧。 2.胃肠道症状 单纯性阑尾炎的胃肠道症状并不突出。在早期可能由于反射性胃痉挛而有恶心、 呕吐。盆腔位阑尾炎或阑尾坏疽穿孔可有排便次数增多。,3.发热 一般只有低热，无寒战，化脓性阑尾炎一般亦不超过38。高热多见于阑尾坏 疽、穿孔或已并发腹膜炎。伴有寒战和黄疸，则提示可能并发化脓性门静脉炎。4.压痛和反跳痛 腹部压痛是壁腹膜受炎症刺激的表现。阑尾压痛点通常位于麦氏点，即右髂前 上棘与脐连线的中、外1/3交界处。随阑尾解剖位置的变异，压痛点可相应改变， 但关键是右下腹有一固定的压痛点。反跳痛也称Blumberg征。在肥胖或盲肠后位 阑尾炎的病人，压痛可能较轻，但有明显的反跳痛。 5.腹肌紧张 阑尾化脓即有此体征，坏疽穿孔并发腹膜炎时腹肌紧张尤为显著。但老年或 肥胖病人腹肌较弱，须同时检查对侧腹肌进行对比，才能判断有无腹肌紧张。 6.皮肤感觉过敏 在早期，尤其在阑尾腔有梗阻时，可出现右下腹皮肤感觉过敏现象，范围相当 于第1012胸髓节段神经支配区，位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的三角 区，它并不因阑尾位置不同而改变，如阑尾坏疽穿孔则在此 三角区的皮肤感觉过敏现象即消失。,检查,1.血常规 急性阑尾炎病人白细胞计数增多，约占病人的90%，是临床诊断中重要依据。 一般在（1015）109/L。随着炎症加重，白细胞数随之增加，甚至可超过 20109/L。但年老体弱或免疫功能受抑制的病人，白细胞数不一定增多。与白 细胞数增多的同时，中性粒细胞数也有增高。二者往往同时出现，但也有仅中 性粒细胞明显增高，具有同样重要意义。2.尿常规 急性阑尾炎病人的尿液检查并无特殊，但为排除类似阑尾炎症状的泌尿系统疾 病，如输尿管结石，常规检查尿液仍属必要。偶有阑尾远端炎症并与输尿管或 膀胱相粘连，尿中也可出现少量红、白细胞。,3.超声检查 阑尾充血、水肿、渗出，在超声显示中呈低回声管状结构，较僵硬，其横切面呈同心圆似的靶样显影，直径7mm， 是急性阑尾炎的典型图像。但坏疽性阑尾炎或炎症已扩散 为腹膜炎时，大量腹腔渗液和肠麻痹胀气影响超声的显示 率。超声检查可显示盲肠后阑尾炎，因为痉挛的盲肠作为 透声窗而使阑尾显示。超声检查也可在鉴别诊断中起重要 作用，因为它可显示输尿管结石、卵巢囊肿、异位妊娠、 肠系膜淋巴结肿大等，因此对女性急性阑尾炎的诊断和鉴 别诊断特别有用。 4.腹腔镜检查 该项检查是急性阑尾炎诊断手段中能得到最肯定结果的一 种方法。因为通过下腹部插入腹腔镜可以直接观察阑尾有 无炎症，也能分辨与阑尾炎有相似症状的邻近其他疾病， 不但对确定诊断可起决定作用，并可同时进行治疗。,治疗,1.非手术治疗 （1）当急性阑尾炎处在早期单纯性炎症阶段时 可用抗生素抗感染治疗。一旦炎症吸收 消退，阑尾能恢复正常。当急性阑尾炎诊断明确，有手术指征，但因病人周身情况或客 观条件不允许，也可先采取非手术治疗，延缓手术。若急性阑尾炎已合并局限性腹膜炎， 形成炎性肿块，也应采用非手术治疗，使炎性肿块吸收，再考虑择期阑尾切除。 （2）一般治疗 主要为卧床休息、禁食，给予水、电解质和热量的静脉输入等。 （3）抗生素应用 阑尾炎绝大多数属混合感染，应用氨苄西林（氨苄青霉素）、庆大霉 素与甲硝唑联合，其性价比较好。 （4）止痛药应用 适用于已决定手术的病人，但禁用于一般情况、尤其是体弱者。 （5）对症处理 如镇静、止吐、必要时放置胃减压管等。 2.手术治疗 原则上急性阑尾炎，除黏膜水肿型可以保守后痊愈外，都应采用阑尾切除手术治疗。,手术后护理,1.体位：病人回病房按不同的麻醉，给予适当体位。血压平稳后，采用半卧 位。2.饮食：轻症病人手术当天禁食，术后第1天流食，勿进食过多甜食及牛奶， 以免引起腹胀。术后第2天半流食，第34天后普食。重症病人需禁食、输液， 待肛门排气后，方可进流食。 3.早期活动：应鼓励病人早期下床活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发 生。轻症病人手术当天即可下地活动，重症病人应在床上活动，待病情稳定后， 及早下地活动。 4.密切观察病情：应及时发现术后并发症并报告医生处理。,术后并发症,切口感染：是阑尾炎术后最常见的并发症，多因手术污染、存留异物、血 肿、引流不畅等所致。感染部位多在皮下，也可在腹膜外。医.学教育网搜集整理 表现为术后23天体温上升、切口局部红肿、胀痛或跳痛。处理为拆去缝线、清 创、引流，定期换药至伤口愈合。 出血：常发生术后2448小时内。阑尾系膜结扎线脱落可引起腹腔内大出 血，表现为腹痛、腹胀、出血性休克；阑尾残端结扎线松脱，同时荷包缝合较紧 时，出血可进入肠管内，引起下消化道出血。一旦发现出血征象，应立即输血、 补液，纠正休克，必要时再次手术止血。 腹腔感染：多发生于严重的化脓性或坏疽性阑尾炎术后。表现为体温持续 升高，腹痛、腹胀、压痛、肌紧张，同时伴有全身中毒症状。按腹膜炎治疗原则 处理,腹腔脓肿：常发生于化脓或坏疽性阑尾炎术后，特别是阑尾穿孔并发腹 膜炎的患者，炎症渗出物积聚于膈下、盆腔、肠间隙并形成脓肿。常发生于术 后57天，表现为体温升高或下降后又升高，并有腹痛、腹胀、腹部包块及直 肠膀胱刺激症状等。按腹腔脓肿相应治疗原则处理。 粪瘘：多因阑尾残端结扎线脱落或术中损伤所致。一般经非手术治疗可 自行闭合痊愈。经久不愈者，应查明病变性质及范围，行相应手术治疗。 阑尾残端炎：由于切除阑尾时残端太长，术后复发炎症，出现阑尾炎症 状。可采用X线钡剂检查，以明确诊断。症状严重时，须行手术切除阑尾残端。 粘连性肠梗阻：由于手术损伤或阑尾周围脓液等因素，导致术后发生粘 连性肠梗阻。一般经非手术治疗可痊愈，病情严重者需手术治疗。,阑尾周围脓肿,病因,急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔 如果此过程进展较慢 大网膜可移至右下腹部 将阑尾包裹并形成粘连 形成炎性肿块或阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿主要是气滞、血瘀，瘀久化热或瘀积成块，是阑尾周围受感染而发生的症状之一，是化脓性阑尾或已穿孔阑尾所产生的脓液被局限于阑尾周围而形成脓肿的结果。,诊断,转移性右下腹痛，伴发热、有恶心、呕吐等消化道症状，既往无特殊病史;右下腹局限性肌紧张，麦氏点压痛(+)，反跳痛(+)，右下腹触及包块，质中，边缘光滑，界限不清，压痛(+)，移动性浊音(-)，肠鸣音34次/min，结肠充气试验和闭孔肌试验均阳性;辅助检查：血常规，胸、腹部透视未见异常;B超示：右下腹混合性占位可能。初步诊断为：急性阑尾炎(阑尾周围脓肿)。若取右下腹麦氏切口拟行阑尾切除术，保护切口，探查见包块，与大网膜、肠系膜粘连包裹，用手指在直视下仔细钝性分离粘连，见包块内有淡黄色粘稠脓液流出，量约 10ml，吸净脓液，包块内见阑尾呈暗褐色，化脓穿孔，阑尾根部充血肿胀。阑尾周围脓肿是急性阑尾炎的常见病理类型。临床如有转移性右下腹疼痛或右下腹疼痛，右下腹扪及一边界不清的触痛性包快，应首先考虑阑尾周围脓肿。B超提示右下腹混合包块对本病诊断颇有价值。,治疗,阑尾周围脓肿是化脓性阑尾或已穿孔阑尾所产生的脓液被局限于阑尾周围而形成脓肿的结果，由于粘连过多，手术操作难而阑尾不易切除，且有破坏腹腔防御功能而使炎症扩散，传统意义上多行保守治疗或脓肿引流，但单纯在西医抗炎治疗下症状可缓解，需时间较长，轻者常有持续性后遗症和疾病，重者可有脓肿破溃引起全腹膜炎、腹膜残余脓肿，化脓性门静脉炎等严重并发症。,预防,1、增强体质，讲究卫生。平日应积极参加体育锻炼和体力劳动，可增强体质，提高胃肠道功能，提高机体抗病力，这对于预防阑尾炎来说是必要的。 2、注意不要受凉和饮食不节。饭后切忌暴急奔走，盛夏酷暑切忌贪凉过度，尤其不宜过饮冰啤酒，以及其他冷饮。平时注意不要过于肥腻，避免过食刺激性。 3、及时治疗便秘及肠道寄生虫。但是，应当避免重体力劳动和剧烈活动。过度疲劳和身体强烈动作都是阑尾炎的诱因，尤其是在饱腹时暴急奔走。如果有慢性阑尾炎病史，更应注意避免复发，平时要保持大便通畅。,谢谢观赏,